PEDOMAN

PENGORGANISASIAN PMKP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LUBUK SIKAPING
2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena
itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Dunia perumahsakitan
pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat, baik jumlah
rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah
sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan
kesempatan dan kebebasan pasien untuk menentukan pilihan mereka
terhadap rumah sakit yang akan mereka mamfaatkan, sehingga tentu saja
rumah sakit memberikan pelayanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin
baik, terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi di
mana penekanan bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada
pasien. Oleh karena itu rumah sakit di tuntut untuk meningkatkan mutu
layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan
faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah
sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan tersebut, seperti
tingkat pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga mereka kritis
terhadap mutu layanan rumah sakit dengan mutu layanan terbaik.
Akibatnya rumah sakit di tuntut untuk memberikan mutu layanan
terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Agar upaya peningkatan Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk sikaping
dapat seperti yang di harapkan, maka di bentuk suatu struktur di Rumah
sakit yang bertugas dalam mengelola Program Peningkatan Mutu dan

2
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk sikaping yang
berada langsung di bawah Direktur Rumah Sakit. Komite PMKP ini
bertugas untuk merencanakan dan mengkoordinir seluruh program
kegiatan PMKP Rumah Sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk sikaping. Dalam rangka kelancaran
kegiatan dan pengorganisasiannya maka perlu di susun Pedoman
Pengorganisasian Komite PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk
sikaping.

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Agar pedoman ini menjadi konsep dasar dan prinsip dalam upaya
peningkatan mutu sehingga dapat di gunakan oleh Pimpinan Rumah
Sakit dan pelaksana Rumah Sakit sebagai acuan dalam melaksanakan
upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Lubuk sikaping.
b. Tujuan Khusus
1) Sebagai pedoman bagi direktur rumah sakit dalam membentuk
organisasi, menyusun serta melaksanakan tugas, program,
wewenang dan tanggung jawab secara jelas.
2) Menggerakkan segala sumber daya yang ada di rumah sakit secara
efektif dan efisien dalam pelaksanaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
3) Tercapainya satu pengertian tentang upaya dalam Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4) Adanya acuan dalam pelaksanaan program PMKP Rumah Sakit
5) Tercapainya budaya Mutu dan Keselamatan Pasien di seluruh unit
kerja Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk sikaping

BAB II
3
 GAMBARAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

1. Sejarah
Secara historis RSUD LUBUK SIKAPING pada mulanya merupakan
sebuah balai pengobatan pada zaman awal kemerdekaan. Balai
pengobatan tersebut semakin lama semakin berkembang pada
tahun 1953 menjadi rumah sakit pembantu. Selanjutnya pada tahun 1956
menjadi rumah sakit umum dengan 5 (lima) tempat tidur.

Pada tahun 1966 berkembang menjadi rumah sakit umum dengan 20

(dua puluh) tempat tidur. Selanjutnya pada tahun 1980 menjadi rumah
sakit umum daerah dengan 50 (lima puluh) tempat tidur. Pada tahun
1997 menjadi RSUD tipe C dengan 75 tempat tidur (Berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
480/Menkes/V/1997). Di Tahun 2003 meningkat menjadi RSUD tipe C
dengan 85 tempat tidur, 97 tempat tidur (2005), 125 tempat tidur (2009),
128 tempat tidur (2010), 139 tempat tidur (2012), 144 tempat tidur (2013),
175 tempat tidur (2015), dan 177 tempat tidur (2016). berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
480/MenKes/V/1997 ditetapkan RSUD Lubuk Sikaping menjadi Rumah
Sakit Umum Daerah Tipe C sampai saat ini.

Berdasarkan S u r a t Izin BUPATI PASAMAN Nomor :

4 4 7 / 2 0 5 8 / P S D K / D I N K E S / 2 0 1 6 tanggal 15 Juni 2016 tentang
Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk
Sikaping Kelas C. Berdasarkan Peraturan Bupati Pasaman Nomor :
188.45/71/BUP-PAS/2015 tentang Penetapan Status Pola
P e n g e l o l a a n K e u a n g a n Badan Layanan Umum Daerah pada RSUD
Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman, maka sejak bulan Januari tahun
2015 RSUD Lubuk Sikaping menjadi BLUD Penuh.

4
 Dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Nomor 11 Tahun 2011
RSUD Lubuk Sikaping, mempunyai fungsi Dalam menyelenggarakan
tugas tersebut RSUD Lubuk Sikaping mempunyai fungsi sebagai berikut :

a. Perumusan kebijakan teknis dibidang perencanaan dan

pengembangan rumah sakit;
b. Perumusan kebijakan teknis, pembinaan dibidang keperawatan, dan
pelayanan medis;
c. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah
dibidang urusan pelayanan kesehatan;
d. Pembinaan dan pelaksanaan tugas dibidang urusan pelayanan
kesehatan;
e. Pelayanan dan rekam medis;
f. Pelayanan pelaksanaan tugas medis dan rekam medis;
g. Pelayanan asuhan kesehatan;
h. Pelayanan rujukan;
i. Pelaksanaan penelitian dan pengembangan;
j. Pengelolaan administrasi dan keuangan;
k. Pemeliharaan sarana dan prasarana; dan
l. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Daerah sesuai
dengan bidang tugas.

2. Tugas Dan Fungsi RSUD Lubuk Sikaping

Struktur Organisasi RSUD Lubuk Sikaping saat ini ditetapkan dengan
Surat Keputusan Bupati Pasaman Nomor 65 Tahun 2011 tentang
Penjabaran Tugas dan Fungsi serta Uraian Tugas Rumah Sakit Umum
Daerah Lubuk Sikaping.

Tugas Pokok dan Fungsi beserta Uraian tugas dari masing – masing
pejabat struktural tersebut adalah sebagai berikut :

a. Direktur

(1) Rumah Sakit Umum Derah dipimpin oleh Direktur,berada

dibawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui
5
 Sekretaris Daerah, mempunyai tugas pokok menyelenggarakan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud ayat (1)
diatas,Direktur Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai tugas :
a. Membantu Kepala Daerah dalam melaksanakan kewenangan
di bidang pelayanan kesehatan;
b. Memberikan data dan informasi mengenai pelayanan umum
serta memberikan saran dan pertimbangan kepada Kepala
Daerah sebagai bahan dalam mengambil keputusan;

c. Memimpin, mengkoordinasikan, mengendalikan serta

mengawasi semua kegiatan RSUD;

d. Menyajikan data dan informasi mengenai situasi RSUD serta

pertimbangan kepada Kepala Daerah sebagai bahan untuk
menetapkan kebijakan dan atau pengambil keputusan;

e. Mengusulkan penetapan pegawai dalam jabatan tertentu di

lingkungan RSUD berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;

f. Membina unsur-unsur dilingkungan RSUD (medis, para medis

dan non medis) dalam mengembangkan tugas-tugas
kedinasan;

g. Menjalin kerjasama dengan Instansi terkait untuk kepentingan

dan kelancaran pelaksanaan tugas;

h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan

bidang tugas.

b. Bagian Tata usaha

1) Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Bagian yang

berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur.

6
 2) Bagian Tata Usaha mempunyai tugas melaksanakan pelayanan
administrasi kepada seluruh satuan organisasi dalam
lingkungan RSUD.

3) Bagian Tata Usaha terdiri dari :

a. Subbagian Umum dan Perlengkapan.

b. Subbagian Keuangan.
c. Subbagian Kepegawaian

c. Bidang Perencanaan Dan Pengembangan

1) Bidang Perencanaan dan Pengembangan dipimpin oleh seorang

Kepala Bidang yang berada di bawah dan bertanggungjawab
kepada Direktur.

2) Bidang Perencanaan dan Pengembangan mempunyai tugas

melaksanakan sebagian tugas RSUD dibidang perencanaan dan
pengembangan RSUD

3) Bidang Perencanaan dan Pengembangan membawahi ;

a. Seksi Pengembangan Sumberdaya

b. Seksi Perencanaan Program.

d. Bidang Keperawatan

1) Bidang Keperawatan dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang

berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur.

2) Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan sebagian tugas

rumah sakit dibidang keperawatan

3) Bidang Keperawatan membawahi ;

a. Seksi Asuhan Keperawatan.

b. Seksi Etika, profesi Keperawatan dan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit.
7
e. Bidang Pelayanan Medis

1) Bidang Pelayanan Medis dipimpin oleh seorang Kepala Bidang

yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur.

2) Bidang Pelayanan Medis mempunyai tugas melaksanakan

sebagian tugas rumah sakit dibidang pelayanan medis

3) Bidang Pelayanan Medis membawahi ;

a. Seksi Pelayanan Medis.

b. Seksi Penunjang Medis
f. Kelompok Jabatan Fungsional

1) Kelompok Jabatan Fungsional dilingkungan RSUD mempunyai

tugas melakukan kegiatan teknis fungsional dibidang pelayanan
kesehatan.

2) Kelompok Jabatan Fungsioanal dipimpin oleh seorang tenaga

fungsional senior selaku ketua kelompok yang berada di bawah
dan bertanggunjawab kepada Direktur.

3) Jabatan Fungsional RSUD terdiri dari :

a. dokter
b. dokter gigi
c. apoteker
d. administrator kesehatan
e. perawat
f. bidan
g. asisten apoteker
h. epidemiologi kesehatan
i. fisioterapis
j. nutrisionis
k. penyuluh kesehatan
l. perawat gigi
m. perekam medis
n. pranata laboratorium kesehatan
o. radiografer
8
 p. refraksionis optisien
q. sanitarian
r. teknik elektromedis
4) Kelompok jabatan fungsional ditempatkan di instalasi RSUD
sebagai berikut :

a. instalasi rawat jalan

b. instalasi rawat inap
c. instalasi gawat darurat
d. instalasi kamar operasi
e. instalasi radiologi
f. instalasi farmasi
g. instalasi gizi
h. instalasi laboratorium
i. instalasi rehabilitasi medic
j. instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit
k. instalasi rekam medis
l. instalasi ruang jenazah
m. instalasi sarana medis
3. Sumber Daya Manusia Kesehatan
Untuk menunjang kegiatan pelayanan RSUD Lubuk Sikaping memiliki
jumlah Pegawai (Honor Daerah dan Kontrak) di RSUD Lubuk Sikaping (Per
Desember 2017) adalah sebanyak 344 orang, secara rinci dapat dilihat pada
tabel berikut :

No Jabatan Pendidikan Golongan Tenaga Honor / Kontrak Jenis Jumlah

Kelamin

IV III II I HONDA KONTRAK LK P

1 Dokter Spesialis S2 Kedokteran 4 7 - - - 2 5 8 13

2 Dokter Umum S1 Kedokteran 3 3 - - - 8 3 11 14

3 Dokter Gigi S1 Kedokteran 2 - - - - 1 - 2 2

4 Megister Kesehatan S2 Kesehatan - 1 - - - - - 1 1

9
 masyarakat

5 Megister Saint S2 Kesehatan - 1 - - - - - 1 1

Lingkungan

6 Apoteker S1 Farmasi 1 2 - - - 2 - 5 5

7 Administrator/Sanitasi S1 Kesehatan 1 7 - - - 1 3 6 9
Masyarakat

8 Perawat Ahli S1 Keperawatan 2 23 - - - 9 8 26 34

9 Perawat Terampil D III Keperawatan - 41 8 - 8 15 6 66 72

10 Bidan D III & D1 - 8 3 - - 17 - 28 28

Kebidanan

11 Anastesi D III Anastesi - - 2 - - 1 1 3 3

12 Fisioterapi D IV & D III - 6 - - - 1 3 7 7

Fisioterapi

13 Radiografer D IV & D III - 1 - - - 3 - 3 4

Radiologi

14 Rekam Medis D III Apikes - 4 - - - 6 - 7 10

15 Nutrision D IV & D III Gizi - 7 - - - 1 - 8 8

16 Asisten Apoteker D III & SMF - 5 4 - - 6 - 15 15

17 Sanitasi D III Sanitarian - - - - - 3 - 3 3

18 Elektro Medis S1 / D III ATEM - 1 - - - 1 1 1 2

19 Komputer S1 / D III - - - - - - - -
Komputer

20 Verifikator Keuangan S1 / D III - 1 1 - - - - 2 2

Akuntansi

21 Analisis Keuangan D III Analisis & - 5 - - - 4 - 9 9

SMAK

22 Perawat Gigi D III Gigi & SPRG - 5 1 - - - 1 5 6

23 Perawat Mata D III Refraksi - 2 - - - 2 1 3 4

24 Satpam SMA - - 2 - - 6 8 - 8

25 Sopir SMA & SMP - 2 4 - - 5 11 - 11

26 Pramu Kantor SMA & SMP - - 3 - - 1 - 4 4

27 Petugas Kebersihan SMA/SMP/SD - - 1 2 1 - 2 2 4

28 Juru Masak SMA/SMP/SD - - 7 - - 4 - 11 11

29 Loundry SMP - - 1 - - 6 - 7 7

30 Pengumpul dan Pengolah SMK & SMA - 2 13 - 1 9 5 20 25

Data

31 Teknisi Khusus STM - - - - - - - - -

32 Non Kesehatan S1 Agama - - 4 - 2 16 10 12 22

/SMA/SMP/SD

10
 12 133 55 2 12 130 69 27 344
5

BAB III
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, LOGO
MOTTO RUMAH SAKIT

1. VISI

11
 Visi RSUD Lubuk Sikaping adalah
“ Menjadikan Rumah Sakit yang dipercaya dan bermutu dengan
mengutamakan kepuasan pasien “

2. MISI
Untuk mewujudkan visi tersebut diperlukan misi yang harus
dilaksanakan adalah
a. Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu, profesional dengan
mengutamakan keselamatan pasien
b. Menjadikan rumah sakit yang bersih, nyaman dan berwawasan
lingkungan
c. Menciptakan budaya petugas yang ramah dan murah senyum serta
dapat memberikan informasi yang sesuai kebutuhan pasien
d. Meningkatkan dan memelihara sarana, prasarana dan peralatan
disertai ketersediaan petugas yang kompeten dibidangnya
e. Mengoptimalkan managemen rumah sakit dengan pengelolaan
administrasi yang cepat, akurat, dan sesuai standar
f. Mengembangkan potensi, kompetensi, etos dan budaya kerja SDM
rumah sakit yang selalu siap menghadapi perubahan
g. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf
puas

3. TUJUAN
Tujuan Umum adalah mewujudkan pelaksanaan kegiatan pelayanan
yang memenuhi standar

Tujuan Khusus adalah

a. Tersedianya pelayanan RSUD Lubuk Sikaping yang sesuai dengan
standar pelayanan medis, keperawatan dan penunjang medis
b. Tersedianya pelayanan RSUD Lubuk Sikaping yang memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien

12
 c. Tersedianya sumber daya manusia RSUD Lubuk Sikaping yang
ramah dan mudah senyum yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
d. Terakreditasinya rumah sakit paripurna dengan versi standar
akreditasi 2012

4. NILAI-NILAI
Dalam rangka percepatan pelayanan dan terciptanya Nilai Budaya
Kerja dengan Situasi Cepat, Aman, Nyaman, Inovatif, dan Kekeluargaan di RSUD
Lubuk Sikaping diterapkan SICANTIK yaitu :

a. Situasi merupakan kondisi pasien rawat jalan yang terkendali.

b. Cepat dalam memberikan pelayanan.
c. Aman : memberikan suasana atau kondisi yang aman bagi pasien.
d. Nyaman : memberikan fasilitas ruang tunggu yang nyaman.
e. Tepat Waktu : dapat memberikan pelayanan sesuai waktu yang
ditetapkan.
f. Inovatif
g. Mengisi waktu pasien dengan memberikan penyuluhan kesehatan
oleh tenaga kesehatan di ruang poliklinik rumah sakit.
h. Kekeluargaan
i. Petugas memberikan senyum, sapa, salam kepada pasien yang
sesuai motto rumah sakit.

5. LOGO
Logo Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping sebagaimana
tercantum dibawah ini.

13
 Arti logo diatas adalah sebagai berikut :
a. Bakti Husada warna hijau melambangkan kesehatan
b. Bola biru melambangkan Equator Kabupaten Pasaman
c. Pasaman adalah bahwa RS milik Pemerintah Daerah Kabupaten Pasaman

6. MOTTO DAN JANJI PELAYANAN

Adapun Motto RSUD adalah “ Karena anda kami ada, dengan ikhlas
kami bekerja, satu senyum untuk semua “ Sedangkan untuk janji
pelayanan adalah “ Kepuasan anda adalah kebahagiaan kami “

14
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

15
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

Direktur

Ketua
PMKP

Sekretaris
PMKP

Tim Peningkatan Tim Keselamatan Tim Manajemen

Mutu Pasien Risiko

PIC INSTALASI

1. PJ. Instalasi Gawat 6. PJ. Gizi 13. PJ. ICU

Darurat 7. PJ. Laundry 14. PJ. Ruang Kebidanan
2. PJ. Laboratorium 8. PJ. IPL 15. PJ. Ruang bedah
3. PJ. Farmasi 9. PJ. IPSRS 16. PJ. Ruang Anak
4. PJ. Bedah sentral 10. PJ. IPS MEDIK 17. PJ. Ruang Penyakit
5. PJ. Radiologi 11. PJ. Rawat jalan Dalam
12. PJ. Rekam medik

18. PJ. VIP/PAV 23. PJ. PPI 28. PJ. Diklat

19. PJ.Paru 24. PJ. Ponek 29. PJ.Tata Usaha
20. PJ.Neurologi 25. PJ. Geriatri
21. PJ.Rehabilitasi Medik 26. PJ. TB DOT
22. PJ. Keuangan 27. PJ PPRA
 BAB VI
URAIAN TUGAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

1. Ketua Komite PMKP

Unit Kerja : Komite PMKP
Nama Jabatan : Ketua Komite PMKP
Kualifikasi : A. Pendidikan Formal
pendidikan 1. Berijazah S I Kesehatan
2. Memiliki STR dan SIP
B. Pendidikan Non Formal
1. Pelatihan PMKP Dasar Ekternal
2. Pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah sakit dan
pelayanan kesehatan lainnya
Kualifikasi : 1. Memiliki loyalitas yang tinggi terhadap
Umum Rumah Sakit.
2. Sehat jasmani dan rohani
3. Memahami Visi, Misi Rumah Sakit Umum
Daerah Lubuk Sikaping
4. Memiliki kemampuan untuk membimbing
dan memimpin, serta memiliki integritas
dan dedikasi yang baik dan dapat bekerja
dalam tim
5. Memiliki kepribadian : jujur, teliti, loyal,
disiplin, berwibawa, bertanggung jawab,
mempunyai kemampuan teknis dalam
membina hubungan antar manusia, mampu
berkomunikasi dengan baik
6. Mempunyai kemampuan kepemimpinan.
7. Mampu melaksanakan tugas Ketua Komite
 PMKP RS
8. Memiliki sertifikat pelatihan PMKP RS.
9. Dapat mengoperasionalkan komputer
(Microsoft Office, SIM RS).
Tugas pokok : Bertanggung jawab terhadap tugas dalam
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RS. dalam perencanaan,
pengorganisasian, pelaksana, pengawasan, dan
evaluasi semua kegiatan di PMKP Rumah sakit
umum daerah Lubuk Sikaping sesuai dengan
tujuan dan kebijakan PMKP
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan Fungsi Perencanaan
a. Menyusun panduan kerja PMKP RS.
b. Merencanakan program kerja PMKP RS
c. Membuat rencana anggaran PMKP RS.
d. Merencanakan program pengembangan
dan kelanjutan kerja tim PMKP RS.
e. Merencanakan sistem pengawasan dan
penilaian pelaksanaan Indikator di
setiap unit.
2. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian
a. Bekerjasama dan berkoordinasi dengan
bidang keperawatan untuk memeperoleh
data yang akurat dalam surveilens
indikator mutu tiap unit
b. Mengatur dan menyiapkan segala
keperluan untuk pertemuan
3. Melaksanakan Fungsi Pengarahan
a. Mengkoordinasi dan membimbing yang
berhubungan dengan prosedur penilaian
indikator mutu tiap unit
b. Menerapkan perbaikan untuk

18
 perkembangan PMKP selanjutnya.
c. Menetapkan jumlah indikator tiap unit
kerja
4. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan
Evaluasi
a. Mengawasi mengendalikan dan menilai
hasil audit indikator tiap unit kerja
b. Mengawasi dan memastikan
pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar operasional.
c. Memberikan Penilaian dan analisa hasil
audit Indikator.
d. Melakukan evalusi program kerja dari
PMKP RS.
2. Sekretaris Komite PMKP
Unit Kerja : Komite PMKP
Nama Jabatan : Sekretaris Komite PMKP
Kualifikasi : A. Pendidikan Formal
pendidikan 1. Berijazah minimal DIII
Keperawatan
2. Memiliki STR dan SIP
B. Pendidikan Non Formal
1. Pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Dasar Internal
2. Pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah
sakit dan pelayanan kesehatan
lainnya
Kualifikasi Umum : 1. Minimal DIII Keperawatan dengan
pengalaman kerja dalam bidang
manajemen maupun pelayanan
keperawatan rumah sakit baik di
Rumah Sakit Umum daerah Lubuk

19
 Sikaping maupun Rumah Sakit lain
minimal 2 tahun.
2. Mempunyai kemampuan
kepemimpinan.
3. Mampu melaksanakan tugas sekretaris
PMKP RS
4. Memiliki sertifikat pelatihan sebagai
PMKP RS.
5. Memiliki loyalitas yang tinggi terhadap
Rumah Sakit.
6. Sehat jasmani dan rohani
7. Memahami Visi, Misi Rumah Sakit
Umum daerah Lubuk Sikaping
8. Mempunyai kemampuan
berkomunikasi dengan baik.
9. Memiliki kemampuan untuk
membimbing dan memimpin, serta
memiliki integritas dan dedikasi yang
baik dan dapat bekerja dalam tim
10. Memiliki kepribadian : jujur, teliti,
loyal, disiplin, berwibawa, bertanggung
jawab, mempunyai kemampuan teknis
dalam membina hubungan antar
manusia, mampu berkomunikasi
dengan baik
11. Mempunyai kemampuan
kepemimpinan.
12. Dapat mengoperasionalkan komputer
(Microsoft Office, SIM RS).
Tugas pokok : Membantu terselenggaranya kegiatan
admnistrasi dan mengarsipkan dokumen –
dokumen komite Peningkatan Mutu dan

20
 Keselamatan Pasien
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan Fungsi Perencanaan
a. Mengatur dan menyiapkan segala
keperluan untuk pertemuan PMKP
RS.
b. Turut merencanakan program kerja
PMKP RS
c. Membantu membuat rencana
dalam PMKP RS.
d. Turut membantu semua petugas
kesehatan untuk memahami PMKP
e. Turut merencanakan program
pengembangan dan kelanjutan
kerja tim PMKP RS
2. Melaksanakan Fungsi
Pengorganisasian
a. Bekerjasama dan berkoordinasi
dengan bidang keperawatan untuk
memperoleh data yang akurat
dalam surveilans indikator mutu
tiap unit.

3. Melaksanakan Fungsi Pengarahan

a. Mengkoordinasi dan membimbing,
mengajarkan praktek dalam
penilaian indikator mutu tiap unit
b. Turut menerapkan perbaikan
untuk perkembangan PMKP
selanjutnya.
c. Turut menetapkan jumlah sampel
ruangan untuk surveilens Indikator
Mutu tiap unit.

21
 4. Melaksanakan Fungsi Pengawasan
dan Evaluasi
a. Turut mengawasi, mengendalikan
dan menilai hasil audit indikator
mutu tiap unit
b. Turut mengawasi dan memastikan
pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar operasional PMKP.
c. Turut memberikan penilaian dan
analisa hasil audit Indikator mutu
tiap unit.
d. Ikut serta melakukan evalusi
program kerja dari PMKP RS.

3. Tim Peningkatan Mutu

Unit Kerja : Komite PMKP
Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu
Kualifikasi : A. Pendidikan Formal
pendidikan 1. Berijazah minimal DIII
2. Memiliki STR dan SIP
B. Pendidikan Non Formal
1. Pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Dasar Internal
Kualifikasi Umum : 1. Minimal D III semua jurusan dengan
pengalaman kerja dalam pelayanan
rumah sakit baik di Rumah Sakit Umum
daerah Lubuk Sikaping maupun Rumah
Sakit lain minimal 2 tahun
2. Mampu melaksanakan tugas di Mutu
dalam lingkup PMKP .
3. Memiliki loyalitas yang tinggi terhadap
Rumah Sakit.
4. Sehat jasmani dan rohani

22
 5. Mempunyai kemampuan berkomunikasi
dan kerjasama yang baik dengan atasan
maupun rekan kerja lain.
6. Dapat mengoperasionalkan komputer
(Microsoft Office, SIM RS).
Tugas pokok : 1. Membuat rencana strategis program
pengembangan mutu
2. Menyusun panduan pemantauan
indikator mutu
3. Membuat matrik teknis dan metodologi
pemantauan indikator mutu
4. Menyusun alat ukur pemantauan
indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu
7. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil
pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional,
standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator mutu
10. Menyusun bahan rekomendasi
terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu
11. Mendistribusikan bahan

23
 rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan
evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari
unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara
internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan
mutu dan keselamatan pasien kepada
unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping dan
pihak luar melalui surat tertulis, email
dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan,
workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau
eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan
validasi data internal khusus
indikator mutu
17. Membuat alat ukur validasi khusus
indikator mutu
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi
hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif
hasil validasi internal dengan data unit
terkait

24
20. Membuat laporan hasil validasi
internal khusus indikator mutu
21. Berkoordinasi dengan MIRM
dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu klinik ke Website
Rumah Sakit Umum daerah Lubuk
Sikaping yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
22. Membuat program inovasi dan gugus
kendali mutu internal
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu
24. Mengkoordinasikan program
penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan
konvensi gugus kendali mutu internal
setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh
kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan
eksternal
27. Membuat laporan kegiatan
pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu
28. Melakukan koordinasi kepada
bagian / bidang / komite / unit
terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen.
29. Bekerjasama dengan semua unit

25
 pelayanan mengidentifikasi indikator
mutu di semua unit pelayanan
30. Membuat rumus indikator dan
melibatkan semua unit untuk
bertangung jawa.

4. Tim Manjemen Resiko

Unit Kerja : Komite PMKP
Nama Jabatan : Tim Manajemen Resiko
Kualifikasi : A. Pendidikan Formal
pendidikan 1. Berijazah minimal DIII Keperawatan
2. Memiliki STR dan SIP
B. Pendidikan Non Formal
1. Pelatihan PMKP Dasar Internal
2. Pelatihan Pelayanan Sterilisasi
Kualifikasi Umum : 1. Minimal D III semua jurusan dengan
pengalaman kerja dalam pelayanan
keperawatan rumah sakit baik di Rumah
Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping
maupun Rumah Sakit lain minimal 2
tahun
2. Mampu melaksanakan tugas di unit
manajerial dalam lingkup PMKP .
3. Memiliki loyalitas yang tinggi terhadap
Rumah Sakit.
4. Sehat jasmani dan rohani
5. Mempunyai kemampuan berkomunikasi
dan kerjasama yang baik dengan atasan
maupun rekan kerja lain.
6. Dapat mengoperasionalkan komputer
(Microsoft Office, SIM RS).
Tugas pokok : 1. Membuat rencana strategis program
pengembangan manajemen resiko

26
2. Menyusun panduan pemantauan
indikator manajemen resiko
3. Membuat matrik teknis dan
metodologi pemantauan indikator
manajemen resiko
4. Menyusun alat ukur pemantauan
indikator manajemen resiko
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator
manajemen resiko
6. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator manajemen
resiko
7. Melakukan komparasi hasil
pemantauan indikator manajemen
resiko secara periodik dengan standar
nasional, serta rumah sakit lain yang
sejenis
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator
manajemen resiko
9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap
pencapaian hasil pemantauan indikator
manajemen resiko
10. Mendistribusikan bahan
rekomendasi hasil pemantauan
indikator manajemen resiko ke unit
terkait
11. Membuat rekapan dan laporan
evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
12. Membantu berkoordinasi dalam

27
 kegiatan internal dan eksternal
program umum PMKP
13. Menghadiri rapat, pertemuan,
workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinis baik internal
atau eksternal rumah sakit
14. Menyusun panduan pelaksanaan
validasi data internal khusus
indikator manajemen resiko Membuat
alat ukur validasi khusus indikator
manajemen resiko
15. Menyelenggarakan kegiatan validasi
hasil pencapaian indikator manajemen
resiko berkoordinasi dengan unit terkait
16. Melaksanakan analisis komparatif
hasil validasi internal dengan data unit
terkait
17. Membuat laporan hasil validasi
internal khusus indikator manajemen
resiko
5. Tim Keselamatan Pasien
Unit Kerja : Komite PMKP
Nama Jabatan : Penanggung Jawab dalam Tim Keselamatan
Pasien
Kualifikasi : A. Pendidikan Formal
pendidikan 1. Berijazah minimal DIII Keperawatan
2. Memiliki STR dan SIP
B. Pendidikan Non Formal
1. Pelatihan PMKP Dasar Internal
Kualifikasi Umum : 1. Minimal D III semua jurusan dengan
pengalaman kerja dalam pelayanan
keperawatan rumah sakit baik di Rumah
Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping

28
 maupun Rumah Sakit lain minimal 2
tahun
2. Mampu melaksanakan tugas di tim
keselamatan pasien dalam lingkup
PMKP .
3. Memiliki loyalitas yang tinggi terhadap
Rumah Sakit.
4. Sehat jasmani dan rohani
5. Mempunyai kemampuan berkomunikasi
dan kerjasama yang baik dengan atasan
maupun rekan kerja lain.
6. Dapat mengoperasionalkan komputer
(Microsoft Office, SIM RS).
Tugas pokok : 1. Membuat rencana strategis program
pengembangan keselamatan pasien
2. Menyusun panduan pemantauan
indikator keselamatan pasien
3. Membuat matrik teknis dan
metodologi pemantauan indikator
keselamatan pasien
4. Menyusun alat ukur pemantauan
indikator keselamatan pasien
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator
keselamatan pasien
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator keselamatan
pasien
8. Melakukan perbandingan hasil
pemantauan indikator keselamatan

29
 pasien secara periodik dengan
standar nasional, standar
internasional serta rumah sakit lain
yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap
pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi
hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi
tindaklanjut rekomendasi dari unit
terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara
internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan
mutu dan keselamatan pasien kepada
unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping
dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan,
workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik

30
 internal atau eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan
validasi data internal khusus
indikator keselamatan pasien
17. Membuat alat ukur validasi khusus
indikator keselamatan pasien
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi
hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien dan berkoordinasi
dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif
hasil validasi internal dengan data
unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator keselamatan pasien
21. Berkoordinasi dengan MIRM dalam
mengunggah hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien ke
Website Rumah Sakit Umum daerah
Lubuk Sikaping yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi oleh Direktur.
22. Membuat program inovasi bidang
keselamatan pasien
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan
keselamatan pasien
24. Mengkoordinasikan program
penyegaran dan pelatihan
keselamatan pasien
25. Melakukan koordinasi kepada bagian /
bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar

31
 pelayanan yang terkait dengan
keselamatan pasien
6. PIC Unit Kerja
Unit Kerja : Komite PMKP
Nama Jabatan : Penanggung Jawab data di setiap
bagian/unit
Kualifikasi : 1. DIII dengan kualifikasi pendidikan
pendidikan formal masing-masing unit
2. Mengerti dan bertanggung jawab dalam
tugasnya
3. Dapat bekerja sama dengan Tim
Kualifikasi Umum : 1. Minimal D III semua jurusan sesuai
dengan kualifikasi diruangannya masing
masing.
2. Mampu melaksanakan tugas di tim
keselamatan pasien dalam lingkup
PMKP .
3. Memiliki loyalitas yang tinggi terhadap
Rumah Sakit.
4. Sehat jasmani dan rohani
5. Mempunyai kemampuan berkomunikasi
dan kerjasama yang baik dengan atasan
maupun rekan kerja lain.
6. Dapat mengoperasionalkan komputer
(Microsoft Office, SIM RS).
Tugas pokok : 1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan

32
 kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator mutu
unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja
ke unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal
program PMKP

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

YAYASAN ,DIREKTUR
SARANA UMUM, SANITASI

DIKLAT IGD K3RS TU, SATPAM

PKRS TIM PPI RS

IPL,IPSRS,IPS BEDAH SENTRAL

Medik

KEUANGAN KOMITE LOUNDRY

PMKP
RAWAT JALAN
GIZI

RADIOLOGI RAWAT INAP

LABORATORIUM
FARMASI

33
 REKAM MEDIS REHABILITASI MEDIK

Hubungan kerja komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di RS berkaitan erat dengan seluruh unit rumah sakit. Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memegang peranan penting
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. Berikut hal – hal yang
berkaitan komite PMKP dengan unit lainnya.
1. Manajemen dan direktur : komite memiliki hubungan dengan
manajemen dan direktur dalam pengambilan setiap
keputusan yang dikeluarkan oleh komite PMKP dan
persetujuan setiap kegiatan PMKP di lapangan.
2. Tim PMKP : komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
PKRS terkait dengan sosialisasi dan pelaksanaan penilaian
indikator mutu tiap unit kerja.
3. Tim K3RS : komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
tim kesehatan dan keselamatan kerja Rumah Sakit terkait
dengan penerapan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping
4. Diklat : komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Diklat
terkait program pelatihan bagi petugas kesehatan dan
karyawan melalui pelatihan maupun program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit serta TOT in
house training tentang PMKP
5. Tim PPI RS : komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
komite PPI terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
6. Kamar bedah : Komite PMKP memiliki hubungan kerja
dengan IBS terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus harian)

34
7. Instalasi Gawat Darurat : Komite PMKP memiliki hubungan
kerja dengan IGD terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus
harian).
8. Rawat Jalan : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Rawat Jalan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus
harian).
9. Rawat Inap : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Rawat Inap terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus
harian).
10. Komite Medis ( Sub Komite mutu profesi) : Komite PMKP
memiliki hubungan kerja dengan Rawat Inap terkait dengan
penilaian kinerja profesi medis: penyusunan, pelaporan serta
monitoring dan evaluasi PPK, Clinical pathway dan atau
protokol klinis.
11. Laboratorium : Komite PMKP memiliki hubungan kerja
dengan Laboratorium terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian
sensus harian).
12. Radiologi : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Radiologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus
harian).
13. Farmasi : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Farmasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus
harian).
14. Rekam Medis : Komite PMKP memiliki hubungan kerja
dengan Rekam Medis terkait pencatatan dan pelaporan

35
 indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian
sensus harian).
15. Gizi : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien ( pengisian sensus harian).
16. Tata usaha dan satpam : Komite PMKP memiliki hubungan
kerja dengan Tata usaha dan Satpam terkait pencatatan dan
pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
( pengisian sensus harian).
17. Keuangan : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Keuangan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian sensus
harian).
18. Logistik umum dan obat : Komite PMKP memiliki hubungan
kerja dengan Logistik umum dan obat terkait pencatatan dan
pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
( pengisian sensus harian).
19. IPL,IPSRS,IPS Medik : Komite PMKP memiliki hubungan kerja
dengan IPL,IPSRS,IPS Medik terkait pencatatan dan
pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
( pengisian sensus harian).
20. Loundry : Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Kamar jahit, kamar cuci terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian
sensus harian).
21. Rehabilitasi Medik : Komite PMKP memiliki hubungan kerja
dengan Rehabilitasi Medik terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien ( pengisian
sensus harian).

36
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

1. Daftar Kualifikasi Tenaga Komite PMKP

KUALIFIKASI
Mas Jml
No Nama jabatan Pendidikan Pendidikan non formal
a kbthn
Formal /sertifikasi
kerja
1 Ketua Komite S1 1 1. Pelatihan Peningkatan Mutu 1
PMKP Kedokteran dan Keselamatan Pasien
( Peningkatan Dasar eksternal
Mutu dan 2. Pelatihan Peningkatan Mutu
Keselamatan dan keselamatan Pasien di
Pasien) Rumah sakit dan pelayanan
kesehatan lainnya
2 Sekretaris Akademi 2 1. Pelatihan Peningkatan Mutu 1
PMKP Keperawata dan Keselamatan Pasien
(Peningkatan n Dasar Internal

37
 Mutu dan 2. Pelatihan Peningkatan Mutu
Keselamatan dan keselamatan Pasien di
Pasien) Rumah sakit dan pelayanan
kesehatan lainnya
3 Tim S1,Akademi 2 Pelatihan Peningkatan Mutu 7
Peningkatan Keperawata dan Keselamatan Pasien Dasar
Mutu n Internal
4 Tim S1, 2 Pelatihan Peningkatan Mutu 7
Manajemen Akademi dan Keselamatan Pasien Dasar
Resiko Keperawata Internal
n
5 Tim S1 2 Pelatihan Peningkatan Mutu 7
Keselamatan Kedokteran dan Keselamatan Pasien Dasar
Pasien maupun S1 Internal
yang
lainnya,
Akademi
Keperawata
n
TOTAL 24

2.Dasar Kebutuhan Tenaga

Rumus penghitungan ketenagaan di setiap ruangan di Rumah
Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping berbeda-beda. Perbedaan tersebut
dipengaruhi oleh berbagai macam, di antaranya adalah; ukuran dan
tipe ruangan, kompleksitas penyakit, usia pasien, kebijakan terhadap
pemberian cuti melahirkan, cuti besar, cuti tahunan, cuti alasan
penting lainnya; libur hari besar nasional dan istirahat sakit.
Rumah sakit wajib memiliki Komite atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah sakit dan di dalam tim tersebut
terdapat ketua, sekretaris dan anggota. Anggota tersebut mewakili
setiap masing – masing bagian. Ketua adalah dokter yang juga

38
bertindak sebagai Ketua PMKP yang mempunyai minat dan
pengetahuan serta pengalaman pekerjaan. Sekretaris Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berminat dalam bidang PMKP
dan pengalaman kerja 2 tahun dalam bidang praktikal dan manajemen.
Untuk ruangan dipilih 1 penanggung jawab masing – masing ruangan
yang juga masuk dalam anggota pengumpulan data mutu di tiap unit.

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

1. Orientasi
Kegiatan Orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan
pengenalan dan pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan
tertentu beserta sistem kerjanya. Orientasi ini diberikan kepada
seluruh karyawan baru Rumah Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping.
Keseluruhan informasi tentang Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien beserta program kerjanya di berikan secara
terencana, sistematis, dan berkelanjutan. Karyawan baru secara umum
dilaksanakan di Rumah Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping dengan
memberikan pengarahan materi, dan pengenalan kepada seluruh staf
di setiap unit dengan materi: tentang seluruh Indikator Mutu di tiap
unit kerja.
Kegiatan orientasi di laksanakan setiap ada penerimaan karyawan
baru di Rumah Sakit Umum daerah Lubuk Sikaping. Orientasi di
berikan dalam bentuk presentasi yang di sampaikan oleh Ketua PMKP.
Kegiatan orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi.

39
 Kegiatan Orientasi Karyawan baru mengenai PMKP secara khusus
dilaksanakan pada saat sudah memasuki dunia kerja dan diberikan
orientasi khusus dalam bidang PMKP dan diberikan pelatihan khusus
terhadap karyawan baru mengenai PMKP yang harus dilaksanakan di
rumah sakit.

40
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

BULAN
No Rapat Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Rapat rutin
Rapat
2
Koordinasi
Rapat
3
Pelaporan

Rapat
4 Bila ada kejadian luar biasa
insidentil
1. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa
orang yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk
membicarakan atau memecahkan suatu masalah tertentu.
2. Tujuan
a. Umum :
Dapat membantu terselenggaranya pelayanan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum daerah
Lubuk Sikaping.
b. Khusus :
(1) Dapat menggali segala permasalahan terkait pelayanan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(2) Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan
yang terkait dengan pelayanan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Kegiatan Rapat
Rapat dilakukan dan diadakan oleh Komite PMKP yang dipimpin
oleh ketua tim dan diikuti oleh seluruh anggotanya. Rapat yang
diadakan ada 2 macam yaitu :
a. Rapat Terjadwal :
Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Ketua
Komite PMKP dan anggota Komite PMKP setiap bulan 1 kali
dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1 tahun dengan
agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua Komite PMKP.
Keterangan :
(1) Rapat Bulanan (1 bulan sekali)
Waktu : Minggu ke 1
Jam : Pk. 11.00 wib – selesai
Tempat : Ruang pertemuan PMKP
Peserta : Ketua, Sekretaris, Anggota PMKP

Materi :
 a. Laporan compliance
b. Masalah dan pemecahannya
c. Evaluasi dan tindak lanjut

(2) Rapat koordinasi

Pertemuan terjadwal yang diperlukan untuk berkoordinasi
secara rutin dengan unit-unit terkait tertentu .
Waktu : hari tidak pasti
Jam : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Aula RSUD Lubuk Siukaping.
Peserta : Sekertaris PMKP, Tim Peningkatan Mutu
,Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien,anggota mutu
di setiap unit, Karu/koordinator ruangan
Materi :
a. Laporan terkait Indikator PMKP yang
ditemukan di lapangan
b. Pemecahan masalah dan tindak lanjut

(3) Rapat hasil laporan kerja tim PMKP

Pertemuan terjadwal yang dilakukan untuk melaporkan
hasil kerja terhadap pihak manajemen
Waktu : tiap semester Bulan Januari dan Juli
Jam : 09.00 WIB – selesai
Tempat : Aula pertemuan
Peserta : Direktur, Manajemen, anggaota PMKP, kepala
bidang, kepala ruangan / koordinator, karyawan yang
mewakili tiap bagian

Materi :

43
 a. Laporan surveilans
b. Laporan audit
c. Rekomendasi
d. Rencana tindak lanjut

(4) Rapat Insidentil/Tidak Terjadwal

Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada
masalah terutama KLB yang perlu dibahas segera.
Pertemuan insidentil dapat melibatkan petugas dalam
lingkup Kepala Bidang, Kepala Ruangan dan Pelaksana
serta unit lain bilamana diperlukan, untuk penanganan
dan upaya penyelesaian.

44
 BAB XI
PENCATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan.
Beberapa kegiatan tim PMKP yang memerlukan pencatatan meliputi :
a. Kegiatan surveilans
Hal-hal yang di catat meliputi :
1) Kegiatan survei harian.
Mencatat pemakaian alat kesehatan yang terpasang pada
pasien.
2) Mencatat indikator mutu yang terjadi di ruangan.
3) Mencatat kejadian pasien maupun karyawan yang
berhubungan dengan KNC, KPC, KTD, Kejadian Sentinel
b. Pencatatan laporan harian
1) Pencatatan formulir pasien baru
2) Pencatatan formulir data indikator mutu di setiap unit
3) Pencatatan data kejadian pasien maupun karyawan yang
berhubungan dengan KNC, KPC, KTD, Kejadian Sentinel
2. Monitoring proses dan mutu pelayanan.
Monitoring mutu pelayanan dilakukan dengan cara audit. Mutu
dimaksud adalah mutu dari pelayanan seluruh pelayanan di rumah sakit.
Yang diaudit adalah Indikator mutu di setiap unit kerja. Setelah
dilakukan audit didapatkan rekomendasi untuk dilaksanakan kepada
karyawan
3. Pelaporan.
a. Laporan Harian
Hal-hal yang dilaporkan meliputi :
1) Rekapitulasi jumlah pasien baru per shif
2) Rekapitulasi jumlah indikator mutu di setiap unit

45
 3) Rekapitulasi data kejadian pasien maupun karyawan yang
berhubungan dengan KNC, KPC, KTD, Kejadian
Sentinel
b. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang di buat oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan di serahkan kepada
Direktur Rumah Sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja PMKP.

c. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dalam bentuk tertulis setiap setahun sekali dan di serahkan
kepada Direktur Rumah Sakit, berisi laporan hasil kegiatan
dan program kerja komite PMKP.
d. Laporan Insidental
Laporan Insidental adalah laporan yang dibuat oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dalam bentuk tertulis dan di serahkan kepada Direktur Rumah
Sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja komite
PMKP yang bersifat Insidental.

BAB XII
46
 PENUTUP

Pedoman Pengorganisasian digunakan sebagai acuan bagi Rumah

Sakit dalam memberikan pelayanan yang terbaik untuk anggota Komite
PMKP pada khususnya dan pada seluruh karyawan pada umumnya.
Upaya PMKP harus dilaksanakan dengan baik demi terwujudnya mutu
pelayanan yang berkualitas dari rumah sakit. Keberhasilan di setiap
Indikator sangat tergantung pada kebijakan, kerja keras dan kemampuan
dari para karyawan yang terlibat langsung dalam pelayanan serta
komitmen yang telah dibangun bersama demi mencapai hasil maksimal
yang berkualitas. Semoga dengan disusunnya Pedoman Pengorganisasian
PMKP ini dapat meningkatkan kinerja pelayanan dari seluruh unit yang
terkait langsung dengan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Terima kasih untuk semua pihak yang telah membantu dalam
proses penyusunan Pedoman Pengorganisasian PMKP ini sehingga
pelayanan dapat berjalan dengan lancar.

47