RUJUKAN EKSTERNAL

: /SOP/PKM.HTW/C/
No. Dokumen
/2019
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :1/3

PUSKESMAS
HATAWANO

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah medis
dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam memberikan

rujukan kefasilitas pelayanan yang lebih tinggi

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Hatawano Nomor: /PKM.HTW/SK/ /2019

3. Kebijakan
tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan
Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
4. Referensi
perorangan
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam Rekam Medis
5. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)
7. Dokter menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, Dokter melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, Dokter memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, dokter meminta petugas membuat surat rujukan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada PKS
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien apakah peserta
JKN/Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta KIS ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada MOU dengan Pemerintah Kota
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat kedalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Dokter membuat resume medis
19. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
20. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
21. Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam amplop
22. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga pasien
23. Apabila pasien/keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan, petugas
meminta kepada pasien/keluarga untuk menandatangani pernyataan penolakan.
 6. Bagan Alir
Memanggil pasien Mencocokkan identitas melakukan pemeriksaan
sesuai nomor urut pasien dengan Rekam Tanda vital
Medis

Bila memerlukan melakukan mencatat hasil

pemeriksaan penunjang anamnesa dan pemeriksaaan tanda
pasien dikirim ke pemeriksaan fisik vital dalam Rekam
penunjang diagnostik Medis
(Laboratorium)

menegakkan diagnosa Apabila perlu tindakan Apabila pasien

medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
medis resep

Apabila perlu dirujuk, psn

pasien KIS ditawarkan ke mengisi blangko
RS yang sudah ada MOU Rujukan sesuai dengan
dengan Pemerintah Kota identitas pasien
Ambon apakah peserta KIS
/Umum
/klg menantagani
persetujuan rujuk. Petugas
membuat surat rujukan ke
RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut
pasien

Apabila pasien umum mencatat kedalam buku meminta tanda tangan

bebas memilih RS Rujukan surat Rujukan kepada
manapun Dokter Puskesmas

membubuhkan cap memberi nomor Dokter Puskesmas

Puskesmas Surat Rujukan menandatangani surat
Rujukan

memasukkan surat
Rujukan kedalam
amplop

Apabila pasien / keluarga

menyerahkan surat menolak dirujuk, petugas
Rujukan kepada pasien meminta tanda tangan
atau keluarga pasien pernyataan penolakan

7. Unit terkait Poli umum, poli gigi, UGD, RRI,KIA, Kamar bersalin
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen : /SOP/PKM.HTW/C/ /2019
Tgl. Pelaksanaan :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
HATAWANO

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. 1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?

2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien

dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?

3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda

vital?

4. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda

vital dalam Rekam Medis?

5. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik?

6. Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang

pasien dikirim ke penunjang diagnostik
(Laboratorium)?

7. Apakah Petugas menegakkan diagnosa?

8. Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas

melakukan tindakan medis?

9. Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas

memberikan resep?

10. Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat

surat rujukan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada PKS?

11. Apakah Petugas meminta pasien/keluarga

menandatangani persetujuan rujukan?

12. Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai

dengan identitas pasien apakah peserta
KIS/Umum?

13. Apakah Apabila pasien adalah peserta KIS ditawarkan

ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Pemkot Ambon?
 14. Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun?

15. Apakah Petugas mencatat kedalam buku Rujukan?

16. Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan

kepada Dokter?
17. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan?

18. Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?

19. Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas?

20. Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam

amplop?

21. Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan

kepada pasien atau keluarga pasien?

22. Apakah Apabila pasien/keluarga menolak dirujuk

setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien/keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan?

JUMLAH

CR = ……%
Ambon,……………
Pelaksana/Auditor

(………………….)