PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

: /SOP/PKM.HTW/C/ /
No. Dokumen
2019
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :1/2

PUSKESMAS
HATAWANO

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pasien dirujuk dalam kondisi
stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Hatawano Nomor: /PKM.HTW/SK/ /

3. Kebijakan 2019 tentang Informasi Rujukan Yang Perlu disampaikan kepada pasien atau
keluarga pasien
- Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
kesehatan perorangan
4. Referensi
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
1. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,
3. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani persetujuan
rujukan.
4. Petugas menyiapkan surat rujukan,
5. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa,
6. Petugas meminta dokter yg merawat menanda tangani surat rujukan
7. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
8. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
9. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik,
 10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
11. Petugas menyiapkan ambulans
6. Bagan Alir meyakinkan Menandatangani menyiapkan
menjelaska pasien dan persetujuan surat rujukan
n alasan keluarga rujukan
pasien bahwa setuju
dirujuk untuk
dirujuk.

membubuhkan cap meminta dokter yg melengkapi surat

merawat
pada surat rujukan rujukan berupa
menandatangani
surat rujukan nomor, identitas
pasien, diagnose,

memastikan pasien memastikan alat – alat menyiapkan alat

kesehatan yang
dalam kondisi stabil,
terpasang pada pasien
dalam keadaan baik
kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan
dalam proses rujukan

menyiapkan
ambulans

7. Unit Terkait Poli umum, poli gigi, UGD, RRI, Kamar Bersalin

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Kode : /SOP/PKM.HTW/C/ /2019
 Tgl. Pelaksanaan :

DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
HATAWANO

Langkah Kegiatan Tidak

No Ya Tidak
berlaku
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk?
2 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk?
3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga
menandatangani persetujuan rujukan?
4 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?
5 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose?
6 Apakah Petugas meminta dokter yg merawat menanda
tangani surat rujukan?
7 Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan?
8 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil?
9 Apakah Petugas memastikan alat–alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik?
10 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat–
obat yang diperlukan dalam proses rujukan?
11 Apakah Petugas menyiapkan ambulans?
JUMLAH
CR : ……………..%
Ambon,
Pelaksana / auditor

(…………………………………….)