KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No. Dokumen : /SOP/PKM.HTW/C/III/2019
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
HATAWANO

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian
adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang
dialami oleh pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin kesinambungan pelayanan

terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Hatawano Nomor: /PKM.HTW/SK/ /2019

Tentang Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan

4. Referensi Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Standar Praktik Keperawatan Indonesia, PPNI tahun 2005

5. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, Petugas mempersilahkan pasien
Langkah- untuk duduk dan Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
Langkah
rekam medis pasien

2. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini , berapa lama keluhan
dirasakan dan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

3. Petugas menanyakan riwayat makanan, riwayat alergi obat dan aktifitas yang
sebelumnya dilakukan dan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah

4. Petugas melakukan vital sign pada pasien, mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis dan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa

5. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis dan
Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis

6. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat hasil pemeriksaan

fisik di rekam medis.
6. Bagan Alir
tanyakan keluhan yg tanyakan riwayat makanan
panggil pasien sesuai dirasakan pasien saat ini , ,alergi obat dan aktifitas yang
nomor urut, berapa lama keluhan sebelumnya dilakukan dan
persilahkan pasien dirasakan dan riwayat tanyakan adakah riwayat
untuk duduk dan penyakit sebelumnya keluarga yang mempunyai
tanyakan ulang riwayat penyakit yang sama
identitas pasien dengan pasien dalam satu
disesuaikan dengan rumah
rekam medis pasien

tanyakan identitas pasien lakukan vital sign pada pasien,

lakukan
sesuai dengan rekam medis catat hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
dan tanyakan ulang dari pemeriksaan vital sign ke
dan catat hasil
anamnesa yg tertulis di rekam medis dan serahkan
pemeriksaan fisik di
rekam medis rekam medis ke dokter
rekam medis
pemeriksa

7. Unit terkait Loket pendaftaran, rawat jalan, UGD

 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
No. Dokumen : /SOP/PKM.HTW/C/III/2019
Tgl. Pelaksanaan :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
HATAWANO

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, Petugas
mempersilahkan pasien untuk duduk dan Petugas
menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
2 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat
ini , berapa lama keluhan dirasakan dan menanyakan
mengenai riwayat penyakit sebelumnya
3 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan, riwayat alergi
obat dan aktifitas yang sebelumnya dilakukan dan
menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien
dalam satu rumah
4 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien, mencatat
hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis dan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
5 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai
dengan rekam medis dan Dokter menanyakan ulang
dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
6 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.
JUMLAH
CR : …………………………%.

Hatawano,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)