SISTEM GASTROINTESTINAL

Gastritis dan Helicobacter pylori

Sesi Satu
Mr. novan, 44th, datang ke puskesmas dengan keluhan utama nyeri epigastrium. Nyerinya
tajam, onsetnya tiba-tiba, terutama muncul saat makan berat, dan berkurang setelah makan
dan minum beberapa obat

Seminggu yang lalu, dia mengalami mual dan kadang muntah. Muntahnya tanpa darah atau
warna kehitaman.

Mr. novan sering makan tidak teratur, tidak ada penyakit kuning, nyeri epigastrium tidak
menjalar ke area scapular. Tidak ada batuk dan sesak nafas. Saat inspirasi dalam tidak ada
nyeri. Dia telah kehilangan pekerjaan 3 bulan yang lalu, dia sering minum alkohol dan merokok
20 batang/hari.

1. Identifikasi masalah pasien

 Pria, 44th
 Keluhan utama: nyeri epigastrium
 Keluhan lainnya: mual dan muntah
 Kondisi lainnya: alkoholik, perokok

2. Hipotesis
 Gastritis
 Peptic ulcer (duodenal ulcer dan gastric ulcer)
 Hepatitis
 Acute cholecystitis (parah)
 Pancreatitis
 Early appendicitis
 Extra abdominal:
a. Pulmo: inferior pleuritis, lobar pneumonia, pneumothorax
b. Cor: pericarditis, myocardial infarction, angina

3. Definisi dan klasifikasi dyspepsia

Dyspepsia adalah suatu symptom (gejala) dan bukan suatu diagnosis. Secara luas dapat
diartikan sebagai rasa sakit atau tidak nyaman pada bagian tengah perut bagian atas.
”Tengah” menunjukkan gejala terutama pada sekitar midline dan bukan kuadran kiri
atau kanan atas. “Rasa tidak nyaman” menunjukkan rasa tidak enak yang tidak lama
yang kemudian menjadi rasa sakit, termasuk rasa penuh pada perut bagian atas, cepat
kenyang, kembung, mual atau muntah. Berdasarkan etiologinya, dyspepsia dibagi
menjadi 2, dyspepsia fungsional dan dyspepsia organic.

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 1

 DispepsiaFungsional DispepsiaOrganik
 Hipersensitivitas visceral  Gastritis
 Gangguan pengosongan lambung  Peptic ulcer (gastric or duodenal)
 Gangguan relaksasi fundus setelah  Hepatitis
makan  Cholecysitis
 Hipomotilitas lambung  Cholangitis
 Disritmia gaster  Pancreatitis
 Dismotilitas usus halus
 Vagal neuropathy
 Hipersensitivitas asam pada
duodenum
 Gangguan psikoseksual

4. Informasiyangdibutuhkanuntukmenyimpulkan diagnosis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan lab
 Pemeriksaan lainnya

Pemeriksaanfisik

Penampilan tubuhnya tampak proportional

Vital sign:

 BP: 120/80mmHg
 Temp: 36.80C
 Pulse: 82x/min, regular
 RR: 24x/min

Kepala

 Inspeksi: icterus skelra (-), anemis (-)

Leher

 Inspeksi: pembesaranliymphnode (-)

 Palpasi: thyroid: nodul (-), nyeri (-)

Jantung

 Inspeksi: iktuscordis normal, pulsasi intercostal (-), pulsasiepigastrial (-)

 Palpasi: ictus cordistdkmelebar, parasternal pulsasi (-), epigastrialulsasi (-), kuatangkat
sternum (-), thrill (-)
 Perkusi: jantungdalamkeadaan normal
 Auskultasi: pulsasijantung 92x/min, regular, gallop (-), murmur (-)
BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 2
Pulmo

 Inspeksi: simetris, statis, dinamis

 Palpasi: stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi: sonor
 Auskultasi: vesikuler, wheezing (-), rales (-), prolonged eksperium (-)

Abdomen

 Inspeksi: agakmembesar
 Auskultasi: gerakan peristaltic normal
 Perkusi: liverspan 10cm, meteorismus (+)
 Palpasi: epigastric pain (+), nyerikananbawah/ mc burney (-)

Ekstremitas inferior

 Inspeksi: edem (-), tandainflamasi (-)

 Palpasi: hangat

Pemeriksaan lab

Hb: 13,5 mg/dL, Hct(PCV)= 40, leukosit = 5200/ml, trombosit= 195.000

Urine: pH= 6,8; warna: kuning; reduksi (-); protein (-)

SGOT, SGPT, dan bilirubin dalam keadaan normal

Pemeriksaanlainnya

EKG: normal

Foto Xray thorax: jantung dan paru normal

5. Menjelaskan pemeriksaan fisik, lab, dan pemeriksaan lainnya untuk menyingkirkan

diagnose lainnya
a. Hepatitis: icterus (-), tesfungsi liver normal
b. Cholecystitis akut: nyeri perut kanan bawah (-), nyeri yang menjalar ke scapula (-)
c. Appendicitis akut: nyeri mc burney (-)
d. Nyeri pleuritic: saat inspirasi dalam tidak ada nyeri, foto xray: normal
e. Angina pectoris: ekg normal

6. Bagaimana topografi, vaskularisasi, dan inervasi gaster?

A. HUBUNGAN GASTER

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 3

Gaster ditutupi oleh peritoneum, kecuali di mana pembuluh darah berjalan pada curvaturanya dan pada
area kecil posterior dari orificium cardia. 2 lapisan omentum minus memisah untuk memanjang di
sekitar gaster dan bersatu kembali sehingga pada curvatura major sebagai omentum majus.

 Secara anterior, gaster berhubungan dengan diafragma, lobus kiri liver, dan dinding abdomen
anterior
 Secara posterior, gaster berhubungan dengan bursa omentalis dan pancreas, dan permukaan
posterior gaster membentuk sebagian besar dinding anterior bursa omentalis.

Stomach bed merupakan tempat gaster bersandar ketika seseorang pada posisi supinasi yang dibentuk
oleh struktur yang membentuk dinding posterior bursa omentalis. Dari superior ke inferior, stomach bed
dibentuk oleh kubah kiri diafragma, lien, ginjal kiri, kel. suprarenal, a. splenica, pancreas, mesocolon
transversum, dan colon.

b. VASKULARISASI DAN NERVUS GASTER

Gaster mempunyai

 Pasokan pembuluh darah yang banyak, muncul dari truncus celiaca dan percabangannya.
Kebanyakan darah di suplai oleh anastomosis yang terbentuk di sepanjang curvature minor oleh
arteri gaster dextra dan sinistra , dan , sepanjang curvature major, oleh arteri gastro-omentalis
dextra dan sinistra (a.gastroepiploica)
 Fundus dan gaster bagian atas mendapatkan darah dari percabangan arteri splenic yaitu arteri
gastrica brevis dan cabang posteriornya.
 Vena gastrica sejajar dengan arteri. Vena gastrica dextra dan sinitra bermuara langsung ke vena
porta. V. gastrica brevis dan v. gastro-omentalis sinistra bermuara ke v.splenica , yang bergabung
nantinya dengan SMV/vena mesenterica superior untuk membentuk vena porta. Vena
gastroomentalis dextra bermuara ke SMV.
 Pembuluh limfatik gaster berjalan bersama arteri pada curvatura major dan minor dan
mengalirkan limfe dari permukaan anterior dan posterior ke curvatura, dimana lnn. gastrica dan
gastro-omentalis berada. Pembuluh efferent dari pada limfonodi ini melalui lnn.

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 4

 pancreaticosplenicus, pyloric, pancreaticoduodenal yang berjalan bersama arteri besar ke lnn.
celiac.
 Inervasi parasimpatis dan simpatis. Nervus parasimpatis berasal dari truncus vagus anterior
(terutama dari n. vagus sinistra) dan truncus vagus posterior (terutama dari n.vagus dextra), dan
percabangannya, yang memasuki abdomen melalui hiatus esophageal. Nervus sympatis berasal
dari segmen T6-T9 spinal cord, yang berjalan ke plexus celiac melalui nervus splanchnicus major
dan didistribusikan sebagai plexus di sekitar a. gaster dan gastro-omentalis.

7. Menjelaskan struktur histologis gaster

 Gaster, seperti usus halus, adalah organ eksokrin-endokrin yang mencerna makanan dan sekresi
hormone. Gaster merupakan segmen traktus digestivus yang dilatasi di mana fungsi utamanya
adalah untuk melanjutkan pencernaan karbohidrat yang dimulai dari mulut, dan menambah
asam ke makanan yang dimakan, mengubahnya menjadi massa viscous (chymus) oleh aktivitas
muscular, dan menstimulasi pencernaan protein awal dengan enzim pepsin. Juga memproduksi
lipase gastric yang mencerna trigliserida dengan bantuan lipase lingual.
 Inspeksi gross memperlihahtkan adanya 4 area: cardia, fundus, corpus, dan pylorus. Karena
fundus dan corpus sama strukturnya secara mikroskopis, biasanya hanya ada 3 regio histologi
yang dikenali. Lapisan mukosa dan submukosa gaster yang tidak distensi berada pada lipatan
longitudinal yang dikenal sebagai rugae. Ketika gaster terisi dengan makanan, maka lipatan ini
akan memipih.
 Mukosa dari semua gaster memiliki bentukan glandular tubular tapi hanya ada 3 perbedaan nya
secara histologis :
o Cardia adalah area kecil dari kelenjar penghasil mucus yang mengelilingi masuknya
esophagus. Pada beberapa individu, cardia hanya sekitar beberapa millimeter atau bisa tidak
komplit atau tidak ada.
o Mukosa fundus dan corpus membentuk regio histologis utama dan terdiri dari kelenjar yang
mensekresi gastric juices acid-pepsin dan juga mucus protektif.
o Kelenjar pylorus mensekresi mucus pada 2 tipe yang berbeda dan berhubungan dengan sel
endokrin yang mensekresi hormon gastrin.
 Karakteristik histologis gaster :
o Mukosa gaster tediri dari :
 Epitel permukaan yang invaginasi ke lamina propria dengan kedalaman yang bervariasi
membentuk gastric pits. Pengosongan ke gastric pits bercabang, kelenjar tubular
(cardiac,gaster, pyloric) menjadi karakteristik setiap regio gaster.
 Lamina propria gaster terdiri dari jaringan ikat kendor yang tersebar dengan otot polos
dan sel lymphoid.
 Mukosa muskularis, memisahkan mukosa dari submukosa dibawahnya adalah lapisan
muskularis polos.
o Pembukaan gastric pits dapat terlihat pada pembesaran kecilm beberapa invaginasi sirkular
kecil / ovoid lapisan epitel dapat terlihat. Epitel yang melapisi permukaan dan melapisi pits
adalah epitel selapis kolumnar ,dan semua sel mensekresi mucus alkaline. Mucus terdiri
oleh terutama air (95%), lipids, glikoprotein, di mana pada kombinasi nya membentuk gel
hidrofobik protektif.
o Bikarbonat, disekresi oleh sel epitel permukaan ke gel mucous, membentuk pH mulai dari 1
pada permukaan lumen gaster hingga 7 di sepanjang permukaan sel epitel. Mucus

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 5

 menempel pada permukaan epitel dan proteksinya sangat efektif, sementara lapisan mucous
luminal lebih terlarut, sebagain dicerna oleh pepsin dan tercampur oleh isi lumen.
o Kelenjar gaster berisi populasi beberapa sel :
 Sel mucous permukaan :melapisi permukaan lumen gaster dan sebagian tepi gastric pits.
Granul mucigen sitoplasmik yang menyatukan sel ini memiliki pewarnaan yang buruk
pada pewarnaan HE standard. Sel ini memiliki mikrovili yang pendek dan mensekresi ion
bikarbonat protektif langsung ke lapisan profunda mucous coat.
 Mucous neck cell teracak di antara sel parietal di colum(neck) dan dasar klj. gaster. Sel ini
memiliki granul sekretoris yang besar dan lebih banyak polyribosome daripada sel
mucous.
 Sel parietal / oxyntic terdistribusi di sepanjang kelenjar tapi lebih banyak pada isthmus
kelnjar. Sel bulat yang besar ini memiliki sitoplasma eosinofilik dan terletak sentral di
nucleus. Sel parietal mensekresi asam gaster dan juga factor instrinsik, sebuah
glikoprotein yang penting untuk absorbsi vitamin B12 di ileum terminal.
 Sel chief, peptic/zymogenic terletak di dasar klj.gaster. sel peptic dapat dikenali dari
kondensasinya, nucleus yang terletak di basal, dan sitoplasma granular basofilik yang
jelas, yang menunjukan isi nya yang banyak akan ribosom. Sel ini menskresi pepsin.
 Sel neuroendokrin, bagian dari system neuroendokrin diffuse, daat juga ditemukan di
dasar klj.gaster. Mensekresikan serotonin dan hormone lainnya.
 Sel stem dapat ditemukan terutama pada colum(neck) klj.gaster. sel yang tidak
berdiferensiasi ini membelah terus menerus untuk menggantikan tipe sel lainnya di
kelenjar. Sel matur berpindah ke atas / bawah. Sel ini dengan mudah dapat teridentifikasi
dari sekresi mukosa normal gaster tetapi menjadi sangat prominent dengan adanya
banyak mitosis setelah adanya kerusakan pada mukosa, co: setelah gastritis.

8. Jelaskan mengenai sekresi gaster

a. Sekresi gaster

Sel-sel kelenjar gaster mensekresi sekitar 2500 ml jus gaster (gastric juice) setiap harinya.Jus ini
mengandung substansi yang bervariasi (tabel 26-5). Asam HCL yang disekresikan oleh kelenjar
pada corpus gaster dapat membunuh bakteri yang teringesti, menyediakan pH yang penting
untuk pepsin agar bisa memulai digesti protein, dan menstimulasi aliran empedu. (ganong,
2005)

Table 26-5. Konten dari jus gaster normal (keadaan puasa)

Kation: Na+,K+, Mg2+, H+ (pH krg lebih 1.0)
Anion: CL-, HPO4 2-, SO 2-
Pepsin
Lipase
Mukus
Faktor intrinsic

B. Barier mukosa

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 6

  Asam dalam jus gaster sifatnya cukup terkonsentrasi untuk menyebabkan kerusakan
jaringan
 Normalnya, kerusakan tidak terjadi karena ada barier mukosa yang dibentuk oleh mukus
dan HCO3- yang tersekresi
 Sel mukosa permukaan (surface mucosal cell) juga mensekresi HCO3- yang kebanyakan
terjebak dalam gel mukus, sehingga gradien pH dapat tercapai antara 1.0-2.0 pada sisi
lumen hingga 6.0-7.0 pada sisi sel epitel.
 HCL yang disekresikan oleh sel parietal dalam kelenjar gaster dapat melewati barier ini
dalam saluran berbentuk seperti jari (finger-like-channels), meninggalkan sisa lapisan gel
tetap utuh.
 Mukus dan HCO3- yang disekresikan oleh sel mukosa juga berperan penting dalam
memproteksi duodenum dari kerusakan ketika jus gaster yang kaya asam disekresikan
ke lumennya.
 Prostaglandin menstimulasi sekresi mukus
 Sekresi Hco3- juga distimulasi oleh prostaglandin dan reflex lokal.

C.Sekresi pepsinogen

 Chief cells yang mensekresi pepsinogen (prekursor inaktif dari pepsin di dalam jus
gaster) mengandung granula zymogen.
 Proses sekresi mirip dengan sekresi tripsinogen dan enzim pankreas lain (oleh pankreas).
 Aktivitas pepsinogen dapat dideteksi dalam plasma dan urine, disebut uropepsinogen.

D. Sekresi asam HCL

 Spesimen termurni dari sekresi sel parietal yang pernah didapatkan mengandung kurang
lebih 0.17 N HCL, dengan pH serendah 0.87. Sehingga, sekresi sel parietal mungkin
merupakan suatu larutan isotonis HCL yang mengandung 150 meq Cl- dan 150 meq H+
per liter. Meski begitu, pH sitoplasma sel parietal, sama seperti sel lain, yaitu 7.0-7.2. Dan
konsentrasi yang dapat dibandingkan per liter plasma berkisar antara 100 meq Cl- dan
0.00004 meq H+.

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 7

  Cl- juga dikeluarkan sampai ke level gradien elektrokimianya melalui channel yang
diaktifkan oleh cAMP. H+ yang diekstrusi/dikeluarkan berasal dari H2CO3, dan H2CO3
sebaliknya terbentuk dari hidrasi CO2. Reaksi ini dikatalisis oleh carbonic anhydrase, dan
sel parietal terutama kaya akan enzim tersebut. HCO3- terbentuk dari penguraian
(disosiasi) dari H2CO3 yang diekstrusi/dikeluarkan oleh antiport pada membran
basolateral dari sel parietal yang menukar HCO3- dengan anion yang lain, dan karena Cl-
adalah anion yang paling banyak (abundant) di cairan interstitial, pertukaran terjadi
terutama untuk Cl-. Ketika sekresi asam lambung meningkat setelah makan, H+ yang
sufficient disekresikan untuk meningktkan pH darah sistemik dan membuat urine alkaline
(postprandial alkaline tide).
 Sekresi asam distimulasi oleh histamine via H2 receptors dan acetylcholine via M3
muscarinic receptors. Gastrin mungkin juga beraksi langsung, meskipun stimulasi utama
oleh gastrin adalah via sel ECL (see below). H2 receptors meningkatkan cAMP intrasel via
Gs, sedangkan muscarinic receptors dan gastrin receptors menggunakan efeknya dengan
meningkatkan intracellular free Ca2+. Kejadian-kejadian di intrasel ini saling berinteraksi
sehingga aktivasi satu tipe reseptor dapat mempotensiasi (potentiates) respon yang lain
terhadap stimulasi. Prostaglandins, terutama seri E, menghambat sekresi asam dengan
mengaktifkan Gi.
 Sekresi HCl oleh sel parietal pada gaster. Transpor aktif oleh ATPase diindikasikan dengan
tanda panah dalam lingkaran. H+ disekresikan ke dalam lumen gaster dan ditukar dengan
K+ oleh H+ - K+ ATPase. HC3- ditukar dengan Cl di cairan interstitial dengan antiport, dan
Na+ - K+ ATPase menjaga Na+ intrasel tetap rendah. Panah putus-putus mengindikasikan
difusi. Regulasi sekresi asam lambung dilakukan oleh sel parietal. Sekresi asam meningkat
(1) dengan acetylcholine yang beraksi terhadap M3 muscarinic receptors untuk
meningkatkan Ca2+ intrasel dan (2) dengan gastrin yang beraksi terhadap gastrin
receptors untuk meningkatkan Ca2+ intrasel. Selain itu, gastrin menstimulasi sekresi
histamin dengan enterochromaffin-like (ECL) cells, dan inilah jalur utama dimana gastrin
menstimulasi sekresi H+. Histamine berikatan dengan H2 receptors, dan via Gs,
meningkatkan aktivitas adenylyl cyclase (AC) dan cAMP intrasel. PGE2 beraksi via Gi
untuk menurunkan aktivitas adenylyl cyclase (AC) dan cAMP intrasel. Cyclic AMP dan
Ca2+ beraksi via protein kinase untuk meningkatkan transpor H+ ke dalam lumen gaster
dengan H+ - K+ ATPase.
9. Jelaskan tentang motilitas dan pengosongan gaster
 Ketika makanan masuk gaster, fundus dan bagian atas dari corpus berelaksasi dan sedikit
mengakomodasi makanan apabila ada peningkatan tekanan (receptive relaxation).
Peristaltik mulai di bagian bawah corpus, mencampur dan menggiling makanan menjadi
kecil dan semiliquid yang kemudian melewati pylorus dan masuk ke duodenum.
 Relaksasi reseptif termediasi melalui vagus, dan dipicu oleh pergerakan faring dan
esofagus. Gelombang peristaltik dikontrol oleh BER gaster (Basal electrical rhythm) akan

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 8

 langsung dimulai dan bergerak ke arah pylorus. Kontraksi bagian distal gaser disebabkan
oleh tiap gelombang yang terkadang disebut sbg sistol antral (antral systole) dan dapat
bertahan 10 detik. Gelombang muncul 3-4 kali per menit.
 Dalam regulasi pengosongan gaster, antrum, pylorus, dan duodenum bagian proximal
berfungsi sbg 1 unit. Kontraksi antrum diikuti oleh kontraksi sequential regio pyloric dan
duodenum. Pada antrum, kontraksi parsial yg mendahului isi gaster yang sudah diproses
sblmnya mencegah massa solid untuk masuk ke dalam duodenum, melainkan dicampur
dan dihancurkan. Semakin cair isi gaster, semakin cepat diteruskan ke intestinum tenue.
 Normalnya, regurgitasi dari duodenum tidak terjadi, karena kontraksi segment pyloric
yang cenderung untuk bertahan sedikit lebih lama dari duodenum. Prevensi regurgitasi
mungkin dapat disebabkan aksi stimulasi CCK dan sekretin pada sphincter pylori.

10. Menjelaskan farmakologi antasida?

 Antasida adalah kalsium karbonat, aluminium hidroksida, magnesium hidroksida
(cairan/milk dari magnesia)
 Antasida gastric adalah basa lemah yang bereaksi dengan asam hidroklorida gastric
untuk membentuk garam dan air. Hasil netnya menaikan pH gaster.
 Mekanisme kerja : antasida adalah basa lemah yang bereaksi dengan asam hidroklorida
gaster untuk membentuk garam dan air. Mekanisme utamanya adalah menurunkan
keasaman intragastric
 efek samping :
o Natrium bikarbonat bereaksi cepat dengan asam hidroklorida (HCl) untuk
membentuk karbondioksida dan natrium klorida. Pembentukan karbondioksida
menghasilkan distensi gaster dan penonjolan/pembengkakan. Alkali yang tidak
bereaksi siap untuk di absorbsi secara potensial menyebabkan alkalosis metabolic
ketika diberikan dengan dosis tinggi atau kepada pasien dengan insufisiensi renal.
Absorbsi natrium klorida dapat menyebabkan retensi cairan eksaserbasi pada pasien
dengan gagal jantung, hipertensi, dan insufisiensi renal. Kalsium karbonat kurang
larut dan bereaksi lebih lambat darpada natrium bikarbonat dengan HCl untuk
membentuk karbondioksida dan kalsium klorida (CaCl 2). Seperti natrium bikarbonat ,
kalsium karbonat dapat menyebabkan penonjolan gaster/alkalosis metabolic.
o Magnesium hidroksida atau aluminium hidroksida bereaksi pelan dengan HCl untuk
membentuk magnesium klorida atau aluminium klorida dan air. Karena garam
magnesium yang tidak terabsorbsi dapat menyebabkan diare osmotic dan garam
aluminium dapat menyebabkan konstipasi, agen ini biasanya diberikan bersamaan
dengan formula yang sesuai untuk meminimalkan efek pada fungsi usus. Magnesium
dan aluminium diabsorbsi dan diekskresi oleh ginjal. Sehingga pasien dengan
insufisiensi renal tidak diperbolehkan agen ini untuk jangka panjang.
o Antasida semuanya dapat mempengaruhi absorpsi obat lain dengan berikatan
dengan obat (menurunkan absorbsinya) atau dengan meningkatkan pH intragastric
sehingga pemecahan obat tersebut atau tingkat kelarutannya (terutama basa lemah

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 9

 atau obat asam) dirubah, maka dari itu, antasida tidak boleh diberikan selama 2 jam
setelah pemberian tetrasiklin, fluoroquinolon, itraconazole, dan besi.
11. Menjelaskan farmakologi ranitidine (H2 receptor antagonist)
 H2 receptor antagonist adalah cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine.
 Mekanisme kerja histamine 2 receptor terletak pada sel parietal dan menstimulasi asam
hidroklorida dilepaskan setelah diaktivasi histamine. Histamiin dilepaskan oleh sel
enterochromaffin. Penggunaan klinis histamine 2 receptor antagonis adalah antagonis
kompetitif.
 Efek samping histamine 2 antagonist adalah yang cukup aman. Cimetidine adalah
inhibitor isoform sitokrom p450 (CYP) dan maka dari itu dapat obat-obat inhibitor dengan
mempengaruhi metabolism obat seperti cyclosporine, lacrolimus, theophylline, dan
warfarin. Ranitidine dan famotidine tidak memiliki efek farmakokinetik dan secara umum
lebih sering digunakan +daripada cimetidine. Histamine 2 antagonist dapat juga
mempengaruhi bioavaibilitas obat seperti fluoroquinolone dan ketoconazole yang
diabsorbsi lebih baik pada kondisi asam di traktus gastrointestinal.

12. Menjelaskan farmakologi omeprazole (proton pump inhibitor?PPI)

 Proton pump inhibitor/PPI adalah omeprazole, lansoprazole.
 Mekanisme kerja PPIs adalah inhibitor irreversible K+H+ antiporter (proton pump)pada
sel parietal gaster. Dengan mentarget step terminal pada pelepasan asam, PPis
menurunkan sekresi asam gaster hingga 99%.
 Efek samping hal utama yang diperhatikan dengan PPI adalah penggunaan jangka
panjang. Hal ini terjadi karena penurunan sekresi asam yang terlalu turun hingga
mengakibatkan pencernaan protein menjadi terbatas dan juga pada absorbsi vitamin
B12 dan calcium. Penggunaan dengan jangka panjang berhubungan dengan fraktur
tulang, community acquired pneumonia, gastritis atrophic, dan colitis
pseudomembranous. Hail dihipotesikan bahwa gangguan pH gaster dapat menyebabkan
perubahan kronis pada flora mikroba pada usu. Pada umumnya, pasieen harus diberikan
dengan dosis serendah mungkin dan mencegah penggunaan jangka panjang.

SISTEM GASTROINTESTINAL
Gastritis dan Helicobacter pylori
Sesi Kedua

JUDUL KASUS : Mr.Novan

Setelah 1 minggu, Mr.Novan sudah dikontrol kembali ke puskesmas Surabaya.Dia mengeluhkan,

terkadang defekasi nya bewarna hitam dan lunak.Dokter merujuknya ke RS Ramelan Nacal’s
untuk dilakukan endoscopy dan biopsy.

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 10

1. Identifikasi masalah pasien sekarang
a. Terkadang defekasi nya bewarna hitam dan lunak
b. Dokter puskesmas merujuk nya ke RS Ramelan Nacal’s untuk dilakukan endoscopy
dan biopsy.

2. Menjelaskan indikasi upper endoscopy

a. Dispepsia dengan gejala penyakit organic
b. Refractory vomiting
c. Disfagia
d. Pendarahan / upper bleeding
e. Anemia
f. Kehilangan berat badan
g. Barrett’s metaplasia
h. Malabsorbsi
i. Menghilangkan senyawa asing

3. Resiko/komplikasi endoscopy
a. Perdarahan
b. Perforasi gastrointestinal
c. Infeksi

Halaman 2 (Second Session)

Pasien kembali ke Puskesmas dan memberikan hasil pemeriksaan endoscope kepada dokter.
Hasil pemeriksaan endoscope : Ulser dengan dasar bersih, clothing (-), Bleeding (-). Biopsi =
Helycobacter pylori (+).

4. Apa diagnosis dari pasien ini ?

Peptic Ulcer yang disebabkan infeksi H. pylori dengan komplikasi Melena.

5. Definisi & Faktor Resiko Peptic Ulcer !

Peptic Ulceradalah symptom kompleks dengan nyeri epigastrium seperti terbakar karena
puasa makan dan membaik jika makan.

Faktor resiko Peptic Ulcer adalah :

a. Merokok

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 11

  Ulcer memiliki resiko terjadi 2x lebih cepat pada perokok dibandingkan dengan non-
perokok. Pada perokok, ulcer yang terjadi juga sembuhnya lambat dan cenderung
muncul lagi (recurrent).
 Mekanisme efek ulcerogenik yang disebabkan oleh rokok belum diketahui.
b. NSAID
 NSAID dapat merusak barier mucosa bicarbonate, yang menyebabkan asam merusak
mucosa di bawah barier ini.
 Komplikasi GI karena NSAID merupakan penyebab major dari pendarahan dan
perforasi organ GI bagian atas (Upper GI Tract organ), terutama pada wanita usia
lanjut, dan juga pada pasien pengguna NSAID jangka panjang memiliki resiko
mortalitas 2/3 (dua pertiga) kali lipat.
 Penggunaan kombinasi NSAID dan Corticosteroid dapat meningkatkan faktor resiko
terjadinya Peptic Ulcer.
c. Riwayat Keluarga terhadap Peptic Ulcer
 Peptic Ulcer terjadi ketika efek dari asam lambung (HCl) dan pepsin
melebihi barier mukosa protektif.
d. Faktor Resiko Lain
 Alkohol dapat menyebabkan inflamasi, erosi , dan pendarahan di mukosa
gaster hewan dan manusia.
 Caffeine dapat menyebabkan Peptic Ulcer Disease (PUD) pada anak-anak.

6. Etiologi Peptic Ulcer !

a. Infeksi H.pylori
b. NSAID
c. Ketidakseimbangan asam lambung (HCl)

7. Diagnosis Peptic Ulcer !

Melalui 3 tahap yaitu :
a. Anamnesis
 Symptom peptic ulcer :nyeri abdomen. Biasanya, nyeri akibat dari ulcer duodenum
terjadi 2-3 jam setelah makan, ketika perut kosong. Symptom lain yang muncul
adalah merasa kembung setelah makan dan BB naik karena makan terlalu banyak
(over-eating) untuk menghilangkan nyeri & rasa tidak nyaman, hematemesis
(muntah darah), melena (feses dengan warna seperti tar karena terjadi oksidasi
besi dari hemoglobin), jarang terjadi BB turun, ulcer dapat menyebabkan perforasi
gaster atau duodenum.
 Riwayat : ada faktor resiko
b. Pemeriksaan Fisik
 Nyeri tumpul (dull-pain) pada epigastrium atau kuadran kiri atas
c. Pemeriksaan Lain

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 12

  Diagnosis hanya dapatdikonfirmasi dengan gastroscopy. Gastroscopy (atau Upper
GI Endoscopy) memberikan visualisasi lapisan oesofagus, gaster, dan duodenum
dengan kamera fiber-optik kecil.
 Barium enema (X-ray)
 CT, MRI, atau USG tidak digunakan pada evaluasi rutin Peptic Ulcer.

8. Komplikasi Peptic Ulcer !

a. Pendarahan Gastro-Intestinal
 Merupakan satu dari komplikasi serius peptic ulcer. Pendarahan Gastro-
Intestinal terjadi ketika ulcer meng-erosi pembuluh darah di dinding
gaster atau duodenum. Sign dari pendarahan yang umum terjadi adalah
muntah darah segar bisa berwarna merah terang atau passing bloody
atau warna seperti tar, feses hitam. Pepto Bismol, sering digunakan untuk
menyembuhkan symptom peptic ulcer, namun dapat menyebabkan feses
berwarna hitam.
 Pada kasus pendarahan yang parah, dapat terjadi kelemahan, rasa lelah,
kehilangan kesadaran, dan/atau shock.
b. Perforasi
 Perforasi terjadi jika asam lambung meng-erosi dinding intestinal dan
masuk sampai cavum abdomen. Sign pertama dari perforasi adalah nyeri
abdomen yang tiba-tiba, intens (kuat), dan konstan.
 Perforasi Ulcer menyebabkan bocornya konten gaster masuk ke dalam
cavum abdomen atau peritoneum, yang mengakibatkan peritonitis akut.
c. Obstruksi Traktus Digestivus
 Biasanya terjadi pada junction antara gaster & duodenum, obstruksi
terjadi karena adanya akumulasi scar ulser yang lama sehingga terjadi
penyempitan pada jalur traktus digestivus. Hal ini menyebabkan makanan
dan cairan yang bergerak dari gaster ke duodenum terhalang masuk,
sehingga terjadi distensi gaster (karena adanya retensi makanan maupun
sekresi gaster), nyeri intens (kuat), dan muntah terus-menerus.
 Obstruksi biasanya terjadi di canalis pylorus atau dekat canalis pylorus.
 Upper endoscopy sangat berguna untuk menetapkan diagnosis dan
menyingkirkan kecurigaan terhadap kanker gaster yang juga dapat
menyebabkan obstruksi.
9. Deteksi H. Pylori

Tes untuk deteksi H. Pylori

Tes Sensitivitas/Spesifisitas Keterangan
(%)
INVASIF (WAJIB BIOPSY/ENDOSCOPY)

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 13

 Rapid urease 80-95/95-100 Sederhana, negatif palsu dengan
penggunaan PPIs (Proton Pump Inhibtors),
antibiotik, atau senyawa bismuth
Histologi 80-90/>95 Memerlukan pengerjaan patologi dan
pewarnaan; menyediakan informasi secara
histologist
Kultur -/- Memakan waktu, mahal, tergantung
pengalaman, memungkinkan kerentanan
antibiotic
NON INVASIF
Serologi >80/>90 Tidak mahal, mudah; tidak berguna pada
follow-up awal
Urea breath >90/>90 Sederhana, cepat; berguna pada follow-up
test awal; negatif palsu dengan terapi (seperti
pada rapid urease test); paparan pada
radiasi dosis rendah dengan 14C test
Antigen feces >90/>90 Tidak mahal, mudah; tidak digunakan
untuk pembasmian tapi menjanjikan

10. Morfologi, identifikasi, dan karakteristik Helicobacter Pylori

Morfologi dan identifikasi
 Bakteri gram negatif batang berbentuk spiral
 Berhubungan dengan antral gastritis, penyakit (peptic) ulcer duodenal, gastric
ulcer, dan gastric carcinoma
 Memiliki banyak flagella pada salah satu ujung dan secara aktif motil
 Kultur: tumbuh dala 3-6 hari ketika diinkubasi pada 37 °C dalam lingkungan
mikroaerofilik. Media untuk isolasi yang utama adalah Skirrow’s medium dengan
medium vancomycin, polymyxin B, dan trimethoprim, chocolate, dan medium
selektif lain dengan antibiotik (seperti, vancomycin, nalidixic acid, amphotericin).
Koloninya translucent dengan diameter 1-2 mm.
 Positif oksidase dan positif katalase
 Produsen urease yang kuat

Karakteristik

 H. Pylori tumbuh secara optimal pada pH 6.0-7.0 dan akan mati atau tidak tumbuh
pada pH dalam lumen gaster
 Mukus gaster relatif impermeabel pada asam dan memiliki kapasitas penyangga yang
kuat. Pada sisi lumen dari mukus, pHnya rendah (1.0-2.0) sedangkan pada sisi
epithelial Phnya sekitar 7.4
 H. Pylori ditemukan di dalam lapisan mukus dekat permukaan epithelial dimana
terdapat pH fisiologis

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 14

  H. Pylori juga menghasilkan protease yang merubah mukus gaster dan selanjutnya
menurunkan kemampuan dari asam untuk berdifusi melalui mukus
 H. Pylori menghasilkan aktivitas urease yang kuat, dimana menyebabkan produksi
ammonia dan penyangga asam
 H. Pylori cukup motil, walaupun di dalam mukus, dan mampu untuk menemukan
jalurnya ke permukaan epithelial. H. Pylori melekat pada sel epitel gaster, tetapi
tidak pada intestinal.

11. Pathogenesis infeksi H. Pylori

 Bakteri menyerang permukaan sel epitel sampai tingkat tertentu
 Toksin dan lipopilisakarida dapat merusak sel mukosa, serta ammonia yang dihasilkan
melalui aktivitas urease dapat secara langsung merusak sel

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 15

  H. Pylori berkolonisasi pada sel mukosa (epitel) gaster dalam gster, dan epitel gaster
metaplastik dalam duodenum atau esophagus, tapi tidak berkolonisasi pada epitel
intestinal.
 Organisme ini bertahan hidup dalam lapisan mukus yang melapisi epitel, dan
menyebabkan inflamasi kronis pada mukosa. Walaupun organisme ini non-invasif, ia
dapat mendatangkan dan mengaktivasi sel inflamatori
 Urease yang dilepaskan H. Pylori menghasilkan ion ammonia yang menetralkan asam
lambung di sekeliling organisme, mendukung muliplikasi bakteri. Ammonia juga dapat
menyebabkan injury dan mengaktifkan efek sitotoksin yang dihasilkan H. Pylori.

12. Faktor penentu H. Pylori yang menginduksi penyakit gastrointestinal

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 16

13. Riwayat alami infeksi H.pylori

SISTEM GASTROINTESTINAL
Gastritis dan Helicobacter pylori
Sesi Ketiga

JUDUL CASE: Mr. Novan

Dokter puskesmas memberikan reserp terapi regimen kombinasi untuk eradikasi infeksi
helicobakter pylori.Regimen ini dievaluasi selama setidaknya 14 hari.

1. Bagaimana manajemen umum dari ulkus peptik? (Harisson)

Meskipun sekresi asam masih penting dalam patogenesis dari penyakit ulkus peptik,
eradikasi dari H. pylori dan terapi / pencegahan dari penyakit yang disebabkan oleh NSAID
merupakan hal yang utama.
A. Inhibitor produksi asam lambung
Tiga agonis utama mengontrol sekresi asam lambung: histamin, asetilkolin, dan gastrin.
Jalur akhir dari senyawa ini adalah melalui aktivasi H+/K+ ATPase proton pump.
Jenis – jenis inhibitor produksi asam lambung
 H2 receptor antagonis
Diadministrasikan secara oral atau intravena

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 17

 Misal: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine
 Prostaglandin
Misoprostol
 Proton pump inhibitor
Omeprazole, Lansoprazole
 Agen antimuskarinik
Pirenzepine

B. Antasida
Apa itu antasida lambung? Antasida lambung adalah basa lemah yang bereaksi dengan
asam klorida lambung untuk membentuk garam dan air.Hasil akhirnya adalah
peningkatan pH lambung.
Bahan aktif pada antasida:
o Kalsium karbonat
o Alumunium hidroksida
o Magnesium hidroksida (milk of magnesia)

C. Agen protektif mukosa

Sucralfate, Bismuth koloidal
Melindungi mukosa lambung baik dengan membentuk lapisan sintetis diatas permukaan
lambung atau dengan menstimulasi sekresi mukus.Sucralfate secara selektif berikatan
dengan jaringan ulkus nekrotik.Ia bertindak sebagai barrier terhadap HCl dan pepsin.
Sucralfate tidak boleh diadministrasikan dengan H2 antagonis atau antasida.Obat ini
tidak diabsorbsi secara sistemik.
Bismuth koloidal melapisi dan berikatan dengan jaringan ulkus lambung dan duodenal.Mereka
melindungi ulkus dari asam dan pepsin.
TABEL 274 – 2 Obat yang Digunakan pada Pengobatan Penyakit Ulkus Peptik
Tipe Obat / Mekanisme Contoh Dosis
Obat penekan Asam
Antasida Mylanta, Maalox, Tums, 100 – 140 mEq/L 1 – 3
Gaviscon jam setelah makan
H2 reseptor antagonis Cimetidine 400 mg bid
Ranitidine 300 mg hs
Famotidine 40 mg hs
Nizatidine 300 mg hs
Proton Pump Inhibitor Omeprazole 20 mg / hari
Lansoprazole 30 mg / hari
Rabeprazole 20 mg / hari
Pantoprazole 40 mg / hari
Esomeprazole 20 mg / hari
Agen Protektif Mukosa

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 18

 Sucralfate Sucralfate 1 g qid
Analog Prostaglandin Misoprostol 200 µg qid
Senyawa mengandung Bismuth sub-salisilat (BSS) Lihat regimen anti H.
Bismuth pylori (Tabel 274 – 3)

2. Bagaimana manajemen infeksi H. pylori? (Harisson)

Kesimpulan umum oleh beberapa konferensi konsensus (Amerika, Eropa, Asia Pasifik) adalah bahwa
H. pylori harus dieradikasi pada pasien dengan penyakit ulkus peptik.
TABEL 274 – 3 Rekomendasi Regimen untuk Eradikasi Infeksi H. pylori
Obat Dosis
Triple Therapy
1. Bismuth subsalisilat, ditambah 2 tablet qid
Metronidazole, ditambah 250 mg qid
Tetrasiklin 500 mg qid
2. Ranitidine bismuth sitrat, ditambah 400 mg bid
Tetrasiklin, ditambah 500 mg bid
Clarithromisin atau metronidazole 500 mg bid
3. Omeprazole (lansoprazole), ditambah 20 mg bid (30 mg bid)
Clarithromisin, ditambah 250 atau 500 mg bid
Metronidazole, atau 500 mg bid
Amoxisilin 1 g bid
Quadruple Therapy
Omeprazole (lansoprazole) 20 mg (30 mg) per hari
Bismuth subsalisilat 2 tablet qid
Metronidazole 250 mg qid
Tetrasiklin 500 mg qid
A. Terapi Lini Pertama
o Regimen 1 = OCA (Omeprazole, Clarithromisin, Amoxisilin) selama 7 hari
o Regimen 2 = OCM (Omeprazole, Clarithromisin, Metronidazole) selama 7 hari
B. Terapi Lini Kedua
o OBTM (Omeprazole, Bismuth subsalisilat, Tetrasiklin, Metronidazole) selama 14 hari

3. Jelaskan farmakologi prostaglandin.

 Mekanisme aksi. Misoprostol adalah analog Prostaglandin E1 (PGE) yang menstimulasi
bikarbonat dan proteksi mukus pada mukosa lambung.
 Efek Samping. Efek samping yang paling umum dari misoprostol adalah diare.
Misoprostol tidak boleh digunakan pada wanita hamil oleh karena adanya resiko
keguguran atau kelahiran prematur oleh karena adanya peningkatan kontraksi uterus.
BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 19
4. Jelaskan farmakologi agen protektif mukus.
A. Sucralfate
 Mekanisme aksi. Sucralfate adalah kompleks garam sukrosa dengan sulfat
alumunium hidroksida. Diyakini bahwa sukrosa sulfat bermuatan negatif berikatan
dengan protein bermuatan positif pada basis dari ulkus atau erosi, membentuk suatu
barier fisik yang mencegah kerusakan lebih lanjut dan menstimulasi prostaglandin
mukosa dan sekresi bikarbonat.
 Efek Samping : Konstipasi terjadi pada 2% pasien oleh karena garam alumunium.
Karena sebagian kecil dari alumunium diabsorbsi, obat ini tidak boleh digunakan
dalam jangka panjang pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
B. Senyawa Bismuth
 Mekanisme aksi. Bismuth melapisi ulkus dan erosi, membentuk suatu lapisan
protektif terhadap asam dan pepsin. Ia dapat juga menstimulasi prostaglandin,
mukus, dan sekresi bikarbonat. Bismuth subsalisilat mengurangi frekuensi feses dan
keencerannya pada diare infeksius akut, oleh karena inhibisi salisilat terhadap
prostaglandin intestinal dan sekresi klorida. Bismuth memiliki efek antimikrobial
langsung dan mengikat enterotoksin, yang menambah keuntungannya dalam
mencegah dan mengobati perjalanan diare. Senyawa bismuth memiliki aktivitas
antimokrobial langsung terhadap H. pylori.
 Efek Samping. Semua formulasi bismuth memiliki profil keamanan yang baik.
Bismuth menyebabkan feses berwarna hitam yang tidak berbahaya, yang mungkin
disalahartikan dengan pendarahan gastrointestinal.

5. Jelaskan edukasi untuk pencegahan penyakit ulkus peptik.

 Prinsip prevensi ulkus peptik adalah dengan menghindari faktor resiko dari ulkus
peptik: NSAID, merokok, alkohol, dan kafein.
 Jika etiologi penyakit ulkus peptik disebabkan oleh infeksi H. pylori, prevensi sekunder
dengan mencegah atau mengeliminasi kolonisasi pada basis populasi dapat memiliki
kerugian tersendiri.
 Vaksinasi merupakan metode paling jelas, dan imunisasi eksperimental telah
memberikan hasil yang menjanjikan.

6. Bagaimana prognosis dari ulkus peptik?

Prognosis dari ulkus peptik biasanya merujuk kepada hasil akhir dari ulkus peptik.Prognosis
ulkus peptik dapat meliputi durasi dari ulkus peptik, kemungkinan komplikasi ulkus peptik,
periode penyembuhan ulkus peptik, tingkat keselamatan, tingkat kematian, dan
kemungkinan lainnya pada keseluruhan prognosis ulkus peptik.Pada umumnya, prediksi
hasil akhir dari ulkus peptik ini tidak dapat diprediksi.

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 20

BLOK GASTROINTESTINAL CASE 1 SAPHIR Page 21