Ambliopia dan Elektrofisiologi Klinisnya
Ambliopia merupakan penumpulan
penglihatan yang umumnya didefinisikan
sebagai berkurangnya ketajaman
penglihatan. Ambliopia dapat bersifat
organik maupun fungsional. Ambliopia
organik berkaitan dengan kelainan pada
retina atau disfungsi lain di tingkat yang
lebih tinggi seperti ambliopia toksik,
ambliopia terkait alcohol atau ambliopia
nutrisional. Ambliopia fungsional tidak
dapat terdeteksi melalui pemeriksaan
funduskopi ataupun pemeriksaan
oftalmologi standar lainnya dan seringkali
berkaitan dengan riwayat kelainan visual
pada saat anak-anak. Ambliopia
fungsional bilateral dapat diakibatkan oleh
kelainan visual berat pada kedua mata
seperti katarak bilateral, ptosis,
hemangioma ataupun kelainan refraksi
berat yang tidak terkoreksi.
Ambliopia fungsional unilateral atau
penurunan tajam penglihatan pada satu
mata merupakan jenis yang paling banyak
ditemukan dan terjadi pada 1% hingga 3%
populasi dewasa. Selanjutnya dalam topik
bahasan ini, istilah ambliopia akan
digunakan untuk merujuk ambliopia
fungsional unilateral. Definisi penurunan
tajam penglihatan seringkali bervariasi.
Kriteria yang umum dipakai adalah
penurunan kemampuan membaca optotip
sebanyak dua baris atau lebih, visus 0,5
atau kurang (20/40 atau 6/12) pada satu
mata, atau perbedaan tajam penglihatan 1
oktaf atau lebih antara kedua mata.
Ambliopia umumnya berkaitan dengan
kelainan visual berat pada salah satu mata
antara lain: 1. Berkurangnya stimulus
cahaya pada salah mata akibat katarak,
hemangioma, ptosis atau penutupan mata
yang ekstrim (ambliopia deprivasi), 2.
Perbedaan kelainan refraksi mata kanan
dan kiri sebesar 1 D atau lebih (ambliopia
anisometropik), atau 3. Strabismus
(ambliopia strabismik). Ambliopia
strabismik dapat dibagi lagi menjadi
beberapa sub bagian sebagaimana
pembagian strabismus. Masing-masing
sub bagian ambliopia memiliki
karakteristik visual yang berbeda. Pada
ambliopia terjadi kelainan pada
penglihatan stereopsis dan binokuler.
Deteksi dini dan penanganan awal,
biasanya dengan menggunakan patching,
seringkali dapat memperbaiki ambliopia.
Karena ambliopia pada masa kanak-
kanak merupakan kelainan yang dapat
disembuhkan, tantangan yang harus
diatasi adalah menemukan pemeriksaan
elektrofisiologis atau tes yang : 1. Dapat
mendeteksi ambliopia, 2. Dapat digunakan
untuk monitoring terapi “patching”, 3.
Dapat memprediksi prognosis
keberhasilan terapi. Untuk dapat berguna
secara klinis, pemeriksaan tersebut harus
valid jika dilakukan pada anak-anak. Dua
aspek fungsi penglihatan yang berkaitan
erat dengan ambliopia dan juga cocok
dipelajari dengan elektrofisiologi adalah
tajam penglihatan dan binokularitas.
Terdapat beberapa literatur yang
membahas kelainan elektrofisiologi pada
ambliopia.
Secara umum, pemeriksaan amplitudo
visual evoked potential (VEP) pada
ambliopia akan lebih kecil dibanding mata
kontralateral atau mata yang normal.
Salah satu karakteristik ambliopia adalah
besarnya perbedaan amplitudo VEP
interokuler dibandingkan dengan mata
orang normal yang hanya berbeda 10%.
Meskipun begitu, besarnya efek ambliopia
pada masing-masing orang akan berbeda-
beda bergantung pada frekuensi temporal
dan frekuensi spasial. Sebagai contoh,
amplitudo pada pemeriksaan luminance-
elicited VEP tidak berkurang pada
beberapa kasus ambliopia dan terjadi
penurunan amplitudo VEP yang lebih
besar pada ambliopia dengan fiksasi
sentral dibanding ambliopia dengan
deviasi 2 sampai 4 dioptri prisma.
Penurunan amplitudo VEP pada mata
ambliopia kemungkinan berkaitan dengan
perbedaan jumlah neuron kortikal yang
teraktivasi oleh mata ambliopia
dibandingkan dengan mata normal.
Beberapa studi meneliti efektivitas
besarnya perbedaan amplitudo VEP
interokuler yang dicetuskan oleh sebuah
pola berkontras tinggi dalam mendeteksi
ambliopia. Nilai perkiraan perbedaan
amplitudo interokuler memiliki
reliabilitas sebesar 85% jika di cek lalu
dilakukan pemeriksaan ulang. Secara
keseluruhan, keakuratan dalam
mendeteksi pasien ambliopia dan pasien
normal sebesar 80%, dimana 46% sampai
85% teridentifikasi ambliopia dengan
benar (sensitivitas) dan 82% hingga 94%
orang normal teridentifikasi dengan benar
(spesifisitas). Pada uji klinis yang baik,
sensitivitas dikatakan baik apabila
diperoleh sebesar 46%-85%.
Membandingkan perbandingan amplitudo
VEP interokuler yang dicetuskan oleh
sebuah pola berkontras tinggi bukanlah
cara yang baik untuk mendeteksi
amblyopia.
VEP mata ambliopia yang dicetuskan
oleh pembalikan pola akan mengubah
latensi. Komponen P1 menjadi tertunda
pada mata ambliopia jika dibandingkan
dengan mata kontralateral atau mata yang
normal. Selanjutnya, komponen P2
mengalami penurunan latensi pada mata
ambliopia. Meskipun signifikan secara
statistik, perlambatan P1 tidak cukup
valid untuk mendeteksi ambliopia.
Penggunaan perbedaan latensi interokuler
bersamaan dengan perbedaan amplitudo
interokuler meningkatkan sedikit
kemampuan untuk mendeteksi ambliopia.
Karena salah satu definisi dari
ambliopia adalah penurunan tajam
penglihatan, penilaian penglihatan melalui
studi elektrofisiologi merupakan strategi
yang menarik untuk mendeteksi ambliopia
secara dini. Estimasi VEP terkait tajam
penglihatan bekurang pada ambliopia.
Meskipun begitu, penilaian tajam
penglihatan dengan VEP tidak ekuivalen
dengan Snellen. Hubungan ketajaman
ekstrapolasi untuk ketajaman Snellen yang
diamati bergantung pada skala yang
digunakan dalam melakukan ekstrapolasi.
Pemeriksaan sweep VEP acuity cenderung
melebih-lebihkan penurunan tajam
penglihatan pada mata yang ambliopia
dan mengabaikan tajam penglihatan pada
mata yang normal. Oleh karena itu,
pemeriksaan tajam penglihatan dengan
sweep VEP tidak dapat mendeteksi
ambliopia tingkat ringan ataupun
perubahan kecil tajam penglihatan pada
terapi eye patching.
Dalam terapi eye patching, tajam
penglihatan VEP dapat mengalami
perubahan signifikan yang
menggambarkan efek dari patching/
deprivasi alami. Pemberian eye patching
pada balita dan anak-anak, tajam
penglihatan pada mata yang ditutup akan
berkurang sehingga meningkatkan tajam
penglihatan pada mata kontralateral.
Patching juga menurunkan amplitudo
pada mata yang ditutup dan
memperpanjang latensi P1. Pada
perubahahan tajam penglihatan VEP yang
diinduksi eye patching, perubahan latensi
dan amplitudo VEP tidak bersifat
permanen. Tajam penglihatan VEP dan
perubahan-perubahan lain seringkali
mendahului preferensi fiksasi dan
memberikan informasi tambahan yang
berguna. Tajam penglihatan dan amplitudo
VEP dapat membantu mendeteksi
ambliopia yang signifikan, membantu
mengefisiensikan pemberian eye patching
(contohnya diberikan eye patching
seminimum mungkin untuk meningkatkan
tajam penglihatan secara optimal pada
mata yang mengalami deprivasi) atau
mempercepat pengambilan keputusan
untuk tindakan pembedahan (contohnya
segera melakukan operasi strabismus
ketika tajam penglihatan kedua mata telah
sama). Meskipun begitu, waktu yang
diperlukan untuk merekam pemeriksaan
sweep VEP juga menjadi pertimbangan
klinis. Walaupun waktu yang diperlukan
cukup lama, pada anak berusia dibawah 3
tahun, 75% pemeriksaan tajam
penglihatan dengan VEP yang dilakukan
dapat diselesaikan dengan tuntas.
Beberapa penelitian telah mempelajari
interaksi interokuler pada ambliopia:
sumasi binokuler, supresi interokuler,
proses binokuler murni dan stereopsis.
Penelitian mengenai penambahan
binokuler terdiri atas tiga stimulus yaitu:
stimulasi pada masing-masing mata dan
stimulus pada kedua mata sekaligus.
Besarnya respon binokuler dibandingkan
dengan salah satu respon monokuler:
respon terkecil, respon terbesar dan rerata
respon monokuler. Jika didapatkan bahwa
kedua mata tidak saling berkaitan dan
tidak berhubungan dengan sumber
distraksi, dapat disimpulkan bahwa
sumasi binokulernya adalah 1,4
(didapatkan dari akar kuadrat dari 2).
Nilai ini merupakan hasil yang umum
didapat. Selain itu, beberapa peneliti
berpendapat bahwa nilai yang seharusnya
didapatkan adalah penjumlahan dari
masing-masing respon monokuler atau
dua kali dari rerata respon monokuler
sebagai representasi respon binokuler
yang sebenarnya. Pada mata yang normal
sekalipun, respon binokuler merupakan
karakteristik yang sulit dinilai.
Besarnya sumasi bilateral bervariasi
tergantung pada 1. Karakteristik stimulus,
2. Komponen respon yang diukur dan 3.
Lokasi elektroda. Secara umum, stimulus
yang ideal untuk menimbulkan sumasi
pada mata normal merupakan stimulus
yang kontrasnya rendah (<40%) dan/atau
pencahayaan standar dengan frekuensi
spasial kurang dari 5 siklus tiap derajat
dan frekuensi kurang dari 8 Hz.
Sumasi binokuler yang dicetuskan oleh
pola berkontras tinggi saja tidak reliabel
untuk mengidentifikasi ambliopia. Pasien
dengan anomalous retinal correspondence
(ARC) menunjukkan sumasi bilateral,
namun tidak pada pasien dengan deviasi
sudut kecil dan supresi penglihatan.
Variasi dari sumasi binokuler tidak dapat
dipertimbangkan untuk menilai derajat
ambliopia. Sumasi binokuler akan hilang
pada mata normal dan mata strabismus
jika diberikan filter dengan densitas netral
di depan salah satu mata. Nilai densitas
dimana sumasi binokuler akan hilang pada
mata strabismus dengan ARC biasanya
lebih rendah, yaitu 0,4 nd (neutral-
density) dibandingkan dengan 1,6 nd
untuk mata yang normal. Serangkaian
pemeriksaan telah diajukan untuk
mendeteksi binokularitas yang abnormal,
namun pemeriksaan-pemeriksaan tersebut
belum diteliti apakah cocok untul
diaplikasikan secara klinis.
Jika kedua mata dirangsang oleh
stimulus yang berbeda (stimulasi
dikoptik), manusia dapat mengalami
beberapa fenomena sensoris, termasuk
supresi, persaingan stimulus dan sumasi,
bergantung pada kondisi stimulus yang
diberikan . Supresi dapat dengan mudah
diamati bila stimulus memiliki luminansi
atau kontras yang lebih tinggi (>50%)
dengan frekuensi spasial yang sama.
Supresi stimulus yang spesifik ukuran
merupakan hal yang abnormal pada pasien
dengan binokularitas abnormal dan
ambliopia. Meskipun supresi lebih baik
dalam mengidentifikasi ambliopia
dibanding sumasi binokularitas, hal
tersebut masih belum cukup reliabel untuk
menegakkan diagnosis ambliopia pada
tingkat individual.
Baru-baru ini, terdapat beberapa
pemeriksaan VEP terbaru untuk
memeriksa binokularitas. Pemeriksaan-
pemeriksaan tersebut mendemonstrasikan
respon yang terbentuk hanya bila stimulus
dari kedua mata digabungkan. Umumnya,
stimulus dikoptik juga muncul.
Pemeriksaan VEP dianalisis dengan
Fourier , dan diketahui frekuensi yang dapat menerapkan stimulus atau
tidak didapatkan pada kedua jenis kombinasi stimulus yang sesuai untuk
stimulus. Berbagai mekanisme linear membedakan berbagai proses visual yang
maupun nonlinear dari interaksi berkaitan dengan ambliopia. Tanpa
binokularitas dapat diketahui. Namun adanya pemeriksaan yang teruji secara
aplikasi klinisnya masih belum dapat klinis, operator elektrofisiologis klinis
dinilai. tidak bergantung hanya pada satu
Stereopsis merupakan respon pengukuran stimulus untuk
binokularitas yang unik. Stereoakuitas mengevaluasi ambliopia dan pemeriksaan
yang ditentukan oleh pemeriksaan VEP VEP merupakan tes yang paling aman jika
dapat mengetahui kelainan stereopsis pada ada ketersediaan waktu yang cukup untuk
orang dewasa dengan ambliopia. menggunakannya.
Meskipun begitu, menentukan
stereoakuitas seringkali memakan waktu
yang lama.
Beberapa penelitian mencoba
mengidentifikasi letak kelainan ambliopia.
Terjadi perdebatan mengenai keterlibatan
retina pada kasus ambliopia. Flash-elicited
elctroretinogram (ERGs) umumnya
menunjukkan hasil yang normal pada
ambliopia. Namun, besarnya amplitudo
second-harmonic ERG pada beberapa
kasus dapat menunjukkan kelainan.
karena respon didapat dari rangkaian
pseudorandom biner. Kelainan interaksi
lateral pada ambliopia ditentukan
menggunakan penilaiaian fungsi
Weisthemer dengan VEP untuk menilai
kelainan di bawah korteks. Beberapa
penelitian mengemukakan adanya pola
penurunan amplitudo ERG (PERG) pada
ambliopia bahkan setelah megoreksi
kelainan fiksasi. Penelitian lain
menyebutkan tidak ada penurunan
amplitudo jika pola dipresentasikan pada
lokus retina yang menghasilkan PERG
terbesar. Penggunaan penurunan
amplitudo PERG dalam mengidentifikasi
ambliopia secara klinis belum dapat
dinilai.
Singkatnya, pemeriksaan
elektrofisiologis pada ambliopia memang
dapat dibuktikan secara teori, namun
aplikasinya secara klinis belum dapat
dinilai. Para peneliti seringkali
mengabaikan jenis-jenis ambliopia yang
bervariasi dan klinisi seringkali tidak