SEORANG PEREMPUAN 26 TAHUN DENGAN TONSILOFARINGITIS

BAKTERIAL AKUT
Laporan Kasus Besar

Gabriella Carolina Hutapea 22010116210088

Fawzia Haznah Nurul Imani 22010116220341
Yasinta Putri Nugraheni 22010116220299

Penguji : dr. Kanti Yunika, Sp. THT-KL

Pembimbing : dr. Atik Masdarinah
 BAB I
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN

TONSILOFARINGITIS
Faringitis
Virus (40%-60%)
Bakterial (5%-40%)

Tonsilitis
anak 3-10 tahun
Remaja 15-25 tahun

Pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI), Tonsilitis dan faringitis

termasuk dalam level kompetensi 4A
 BAB II
Laporan Kasus
IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : Ny. ETA

Umur/tgl. Lahir : 26 Th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunungpati, Semarang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : D3
No CM : 216426
Datang Ke Poli : 23 Oktober 2017
 DATA DASAR

Anamnesis
2 hari sebelum datang ke poliklinik,pasien mengeluhkan nyeri pada
tenggorok. Nyeri dirasakan terus-menerus namun tidak mengganggu aktivitas.
Keluhan diperingan apabila pasien minum air hangat serta istirahat dan
diperberat apabila pasien menelan.Pasien mengeluh tenggorokan terasa
kering(+),sariawan (+), demam (+) sejak 4 hari yang lalu, badan lemas (+),
nafsu makan menurun (+) karena nyeri saat menelan.Keluhan sulit menelan (-
), batuk (-), pilek (-), tidur mendengkur (-), sering terbangun di malam hari
karena sesak (-), bangun tidur dalam keadaan lemas (-),mudah mengantuk (-)
disangkal.Nyeri kepala (-), mulut bau (-), suara serak (-), sesak nafas (-) nyeri
pada leher (-), terdapat benjolan pada leher (-). Mual (-), muntah (-), suara
sengau (-), kurang pendengaran (-), telinga berdenging (-), telinga gemrebeg (-),
hidung berair (-), bersin di pagi hari(-), hidung gatal (-), hidung tersumbat (-)
disangkal. Pasien mengaku sebelumnya banyak makan gorengan, makan
pedas dan minum es.
Pasien sudah pernah berobat ke klinik 24 jam dan diberi obat cataflam
diminum sebanyak empat kali namun keluhan tidak kunjung membaik.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke Poli BKIM.
 RIWAYAT PENYAKIT Riwayat Penyakit Keluarga
DAHULU

Riwayat sering sakit serupa sebelumnya Riwayat keluarga yang

disangkal menderita penyakit
Riwayat alergi disangkal seperti pasien (-)
Riwayat asma disangkal Riwayat Alergi (-)
Riwayat sakit kronis lainnya seperti Riwayat Asma (-)
hipertensi dan DM disangkal Riwayat lingkungan
sekitar merokok
disangkal

RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja

sebagai pegawai negeri sipil. Pembiayaan kesehatan dengan JKN Non
PBI
Kesan Ekonomi: Cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK PADA TANGGAL 23 OKTOBER 2017 PUKUL 08.00
WIB
DI POLI THT BKIM SEMARANG

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Aktivitas : Normoaktif
Kooperativitas : Kooperatif
Status gizi : BB 62 kg TB 162 cm BMI 23,6 (normal)
Tanda - tanda vital
TD : 120/80mmHg Suhu : 37.8 C
Nadi : 82 x/menit RR : 24x/menit
 STATUS LOKALIS
(Telinga)
Reflek cahaya

Bagian Telinga Telinga kanan Telinga kiri

Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri
Mastoid ketok (-), edema (-), fistel (-),
abses (-)
Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
Pre-aurikula
abses (-), nyeri tekan tragus (-)
Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
Retro-aurikula
abses (-), nyeri tekan (-)
Normotia, hiperemis (-), edema (-),
Aurikula
nyeri tarik (-)
Serumen (-), edema (-), hiperemis
CAE / MAE (-), furunkel (-), discharge (-),
granulasi (-)
Warna putih mengkilat, perforasi
Membran
(-), reflek cahaya (+) arah jam 5,
timpani
granulasi (-)
Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri
ketok (-), edema (-), fistel (-), abses
(-)
Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
abses (-), nyeri tekan tragus (-)
Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
abses (-), nyeri tekan (-)
Normotia, hiperemis (-), edema (-),
nyeri tarik (-)
Serumen (-), edema (-), hiperemis
(-), furunkel (-), discharge (-),
granulasi (-)
Warna putih mengkilat, perforasi (-
), reflek cahaya (+) arah jam 7,
granulasi (-)
STATUS LOKALIS
(Hidung dan Sinus
Paransasal)
Pemeriksaan luar
Inspeksi : bentuk (N), simetris, deformitas (-),warna
kulit sama dengan sekitar, allergic shinner (-), nasal
Hidung
crease (-), allergic salute (-)
Palpasi : Os nasal : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)
Sinus maksilaris
Nyeri tekan (-/-) pada daerah sinus maksilaris
Nyeri ketok (-/-) pada daerah sinus maksilaris
Sinus frontalis
Sinus Nyeri tekan (-/-) pada daerah sinus frontalis
Nyeri ketok (-/-) pada daerah sinus frontalis
Sinus ethmoidalis
Nyeri tekan (-/-) pada daerah sinus ethmoidalis
Nyeri ketok (-/-) pada daerah sinus ethmoidalis
Rinoskopi Anterior
Discaj (-) (-)
Mukosa Hiperemis (-), livid (-) Hiperemis (-), livid (-)
edema (-) hipertrofi (-), edema (-) hipertrofi (-),
Konka
livid(-) livid (-)
Tumor Massa (-) Massa (-)
Septum Deviasi septum (-), pendarahan (-)
 STATUS LOKALIS
(Tenggorok)

Orofaring
Palatum Simetris, Bombans (-), hiperemis (-), fistula (-)
Arkus Faring Simetris, uvula ditengah
Mukosa Hiperemis (+), granulasi (-)
Ukuran T1, hiperemis (+), Ukuran T1, hiperemis(+),
edema (-), permukaan rata, edema (-), permukaan
Tonsil
kripte melebar (-), detritus rata, kripte melebar (-),
(-), membran (-) detritus (-), membran (-)
Peritonsil Hiperemis (+), edema (-), Abses (-)
Nasofaring (rinoskopi posterior) : tidak dilakukan pemeriksaan
Laringofaring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan
Laring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan pada pasien
STATUS LOKALIS

KEPALA DAN LEHER

GIGI DAN MULUT
Kepala : Mesosefal Gigi-geligi :Karies Gigi (-), gigi Lubang
Wajah :Perot (-), Simetris, (-)
Deformitas (-) Lidah :Simetris, tidak ada deviasi,
stomatitis (-)
Leher Anterior : Pembesaran Palatum :Simetris, hiperemis (-),
KGB (-) bombans (-), stomatitis (+)
Leher Lateral : Pembesaran Pipi :
KGB (-) Mukosa Buccal : Hiperemis (-), stomatitis
(-)
RESUME

Pasien perempuan usia 26 tahun datang berobat ke Poli

THT BKIM Semarang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri tenggorok dirasakan menetap disertai nyeri telan,
sariawan, tenggorokan kering, demam, badan lemas dan nafsu
makan menurun.
Pemeriksaan fisik didapatkan mukosa faring hiperemis,
tonsil hiperemis dengan ukuran T1-T1.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tonsilofaringitis akut dd/ bakterial
viral

DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp. Tonsilofaringitis akut bakterial
TATALAKSANA

IPDx: -
IpRx :
Semarang, 23 Oktober 2017
R/ Amoxicillin 500mg tab no. X
s. o. 8. h tab I

R/ Paracetamol 500mg tab no. X

s. 3. dd. Tab I p. r. n

R/ Betadine gargle fl no. I

s. 3.dd. Garg I

Pro: Ny. ETA

Umur: 26 tahun
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad sanam : Ad bonam
Quo ad fungsionam : Ad bonam
EDUKASI

Menjelaskan pada pasien mengenai peradangan

pada faring dan tonsil yang dialami pasien serta
kemungkinan penyebabnya.
Memberikan edukasi untuk beristirahat dan
banyak mengonsumsi air putih
Menjelaskan pada pasien agar mengurangi
makanan gorengan, pedas dan minum es sehingga
keluhan tidak memberat
Apabila ada keluhan yang serupa, pasien dan
keluarga pasien dianjurkan untuk berobat.
.
 BAB III
Tinjauan Pustaka
TONSILITIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik (pembesaran Tonsil)

rasa sakit pada tenggorok yang terus T0: Tonsil terletak pada fosa tonsil (tidak ada
pembesaran/tidak punya tonsil)
menerus

sakit waktu menelan T1: < 25% tonsil menutupi orofaring, (batas medial
tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar
anterior uvula)

nafas bau busuk T2: > 25% sampai< 50% tonsil menutupi orofaring,
(batas medial tonsil melewati jarak pilar anterior-
uvula sampai jarak pilar anterior-uvula)

Malaise T3:> 50% sampai< 75% tonsil menutupi

orofaring,(batas medial tonsil melewati jarak pilar
anterior-uvula sampai jarak pilar anterior uvula).

Demam T4: >75%, tonsil menutupi orofaring (batas medial

tonsil melewati jarak pilar anterior-uvula sampai
uvula atau lebih)

Nyeri pada leher

Tonsilitis
Akut Tonsilitis Viral Tonsilitis Peradangan tonsil menetap > 3 bln
Kronik
Tonsilitis Bakterial Akibat infeksi akut atau subklinis
berulang

Tonsilitis Tonsilitis Difteri

Membra
nosa Tonsilitis Septik
Angina Plaut Vincent
FAKTOR PREDISPOSISI
Rangsangan kronik (rokok, makanan)
Higiene mulut yang buruk
Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah)
Alergi (iritasi kronik dari alergen)
Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)
Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
TATALAKSANA TONSILITIS

Medikamentosa
Akut -> Amoxicilin, Amoxiclav, Cephalosporin, Makrolide
Operatif Tonsilektomi
 KOMPLIKASI

Abses peritonsil
Abses parafaring
Abses intratonsilar
Tonsilolith
Kista tonsillar
Fokal infeksi, glomerulonephritis
Patofisiologi
 BAB IV
Pembahasan
 PEMBAHASAN KASUS
Tonsilitis Pasien ini
Gejala rasa sakit pada Nyeri tenggorokan, nyeri
tenggorok yang terus saat menelan, lemas dan
menerus, sakit waktu demam
menelan, nafas bau
busuk, Malaise,
Demam, Nyeri pada
leher
Pemeriksaa Tonsil membengkak, Tonsil hiperemis
n Fisik hiperemis detritus, lakuna

Terapi Prinsip penatalaksanaan Diberikan antibiotik,

pada pasien ini adalah antiinflamasi dan antipiretik
antibiotik, antiinflamasi,
dan terapi penunjang
TERIMA KASIH