I.

TRIAGE (Diisi oleh dokter)

Tanggal masuk : Jam datang : Triage dilakukan jam :
 Belum diketahui
ALERGI :  Ya  Obat ......................  Makanan ....................  lainnya ...................
Tipe reaksi :
Rujukan dari :
Diantar oleh :  Ambulance ................  Polisi  Sendiri  Keluarga  lainnya ............
Keluhan Utama :

TRIAGE EARLY WARNING SECORE

Hal yang dinilai Skor
Mobilitas :  Dapat Berjalan  Dapat Bantuan  Brancard / immobilisasi
Frekuensi nafas : x/menit SpO 2 : %
Nadi : x/menit
Tekanan darah : mmHg
o
Suhu : C
SRNT :  Sadar Penuh  Reaksi terhadap suara  reaksi terhadap nyeri  tidak berespon
Trauma :  tidak ada  ada
TEWS ---- >
Skala nyeri : ..........

Skala FLACC untuk Anak < 6 tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Terseyum /tidak ada ekspresi khusus Terkadang meringis /menarik diri Sering menggetarkan dagu &
mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal /relaksasi Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /menarik
diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah bergerak Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan
kaku punggung/kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/tidur) Mengerang,merengek Menangis terus, terhisak,menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk,digendong Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara
Total Skor ---- >
Skala : 0 = nyaman 4-6 = nyeri sedang
1-3 = kurang nyaman 7-10 = nyeri berat
Hamil : ..................... Minggu G ....... P ...... A ........
Riwayat Penyakit :  Tidak Ada  Asma  DM  Hipertensi  lainnya ..........................
Kategori triage :  Skala 1 / red (resusitasi , response time : segera)  DOA
 Skala 2 / orange (Emergency, response time : 10 Menit)  DNR (Do Not resuscitate)
 Skala 3 / kuning (Darurat, response time : 30 menit)
 Skala 4 / hijau (semi darurat, response time : 60 menit)

Nama & tanda tangan dokter

RM. Hal. 1 dari 5
 II. PENGKAJIAN MEDIS UGD (Diisi oleh dokter)
Pemeriksaan Dokter, Tanggal : Pukul : ............
Subjective : .........................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...............................................................................
Objective : .........................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.....................................................................
Pemeriksaan Penunjang :
 EKG : .................................................................................................................................................................
 Radiologi : .................................................................................................................................................................
 Laboratorium : .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Assessment :
 Diagnosa Kerja : ...................................................................................................................................................
 Diagnosa Banding : ....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana tindakan / Konsultasi
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Hal. 2 dari 5 Nama & tanda tangan dokter

RM.
1. Informasi didapat dari  Auto –anamnesa
 Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi Roda  Tempat tidur dorong
 Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk  Non Rujukan  Rujukan :
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
Berat badan Tinggi badan
Kg cm
7. Riwayat Penyakit Dahulu :

10.Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD (Diisi Oleh Perawat)
Tanggal : .................................. Pukul: .........................

Pengkajian Nyeri :
1. Skala Nyeri : ...............
2. Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
3. Menjalar :  Tidak  Ya, Ke ...........................................................
4. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  panas / terbakar
5. Faktor pemicu / yang memperberat nyeri : .........................................................................................................
6. Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ...............................................................................................

Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari :  Mandiri Dengan bantuan

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?  Ya  tidak
 Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat,dll)  ya  tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan ?  ya  tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah ini :
7. Status Kehamilan :  Tidak hamil  Hamil, Usia Kehamilan : .......... HPHT : G ....P .... A ...
 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 2. Edukasi pencegahan pasien risiko jatuh
 3. Pasang tanda resiko jatuh pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)

Pengkajian Risiko Dekubitus

Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya  tidak
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ?  ya  tidak
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  ya  tidak
Apakah umur pasien diatas 65 tahun ?  ya  tidak
Khusus Anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?  ya  tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

RM. Hal. 3 dari 5

MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
 Penurunan Kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas (Sesak)
 Nyeri akut /Kronis
 Gangguan Hemodinamik
 Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan Suhu Tubuh
 Gangguan integritas kulit
 lain-lain :
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI (Diisi Oleh Perawat)

Nama & tanda tangan perawat

V. PEMBERIAN OBAT / INFUS (Terintegrasi )
Tgl/Pukul Nama obat / infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

Tgl/Pukul TINDAKAN Nama & tanda tangan

Tanggal : .......................... Pukul : ...........................

Tanda-tanda vital : GCS : ......... E ...... V ...... M ....... Pernafasan : ............ x/menit
TD : .......... / ............ mmHg SpO2 : .......... %
Nadi : ..........x/menit, reguler / irreguler * Suhu : ............0C
 Masuk ruangan perawatan, di ruang : .................. petugas yang menerima : .................
VI. TINDAKAN (Terintegrasi )
 Tindakan lanjutan di :  Kamar Operasi  Kamar Bersalin
 Dirujuk ke rumah sakit : ..........................................................
Alasan dirujuk :  Klinikal
 Non Klinikal :  Keterbatasan Fasilitas,......................
Hal. 4 dari 5
RM.  Permintaan pasien / keluarga
VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD (Terintegrasi)
 Dipulangkan :  Meninggal , pukul ...............  DoA  Permintaan Pasien
Transportasi pulang :  Ambulan  Kendaraan pribadi  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :  makan /minum obat teratur  jaga kebersihan luka
 Diet ...........  Lain-lain : .......
 Nama & tanda tangan dokter Nama & tanda tangan perawat
VIII. FOLLOW UP (Diisi Oleh Perawat)

 Tidak  Ya, tanggal : .........................

Hasil :

Nama & tanda tangan perawat

Hal. 5 dari 5
RM.