Lampiran 4.

Lembar Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan mendatangani lembar ini, saya :

Nama :
Usia :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan oleh peneliti tentang kegiatan penelitian mengenai

derajat kesehatan terhadap faktor risiko DBD dan diare, maka dengan ini saya menyatakan
bersedia untuk menjadi responden dalam kegiatan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa
adanya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebaik-baiknya.

Surabaya, Januari 2018

( )
 LEMBAR KUESIONER

DERAJAT KESEHATAN TERHADAP FAKTOR RISIKO BDB DAN DIARE

PADA MASYARAKAT DI KELURAHAN RANGKAH RW.06

No. Kuesioner :
I. KETERANGAN ALAMAT RESPONDEN
1. Propinsi : Jawa Timur
2. Kabupaten : Surabaya
3. Kecamatan : Tambaksari
4. Kelurahan : Rangkah, RW.06/ RT……..

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Umur : ……………….tahun
2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
4. PendidikanTerakhir : Tidak sekolah SD/Sexderajat
SMP/Sederajat SMA/Sederajat
Diploma/Perguruan Tinggi
5. Pendapatan : <Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 - Rp 1.000.000,00
Rp 1.100.000,00 - Rp 1.500.000,00
Rp 1.600.000,00 - Rp 2.000.000,00
≥ Rp 2.100.000,00

Nama Pewawancara : ………………. Naman Supervisor : ………………………

Tanggal mulai : Tanggal koreksi :
Tanda tangan : Status kuesioner : Lengkap/ TIdak
Tanda Tangan :
III. PERILAKU
A. Pengetahuan

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan penuh ketelitian sehingga semua soal
dapat dijawab.
2. Berilah tanda centang (√) untuk menjawab pertanyaan di bawah ini.
3. Dimohon untuk tidak berdiskusi dengan teman selama mengisi kuesioner ini.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dangue dan
ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypty
2. Demam tinggi yang mendadak, terus – menerus berlangsung
selama 2-7 hari, naik turun (demam bifosik) merupakan gejala
dari demam berdarah
3. Nyamuk Aedes aegypty berkembang biak di genangan air
yang bersih
4. Nyamuk Aedes aegypty memiliki ciri-ciri warna hitam dengan
bintik-bintik putih
5. Nyamuk Aedes aegypty bersarang dan bertelur di genangan
air jernih didalam dan sekitar rumah
6. Diare adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau
cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih
sering dari biasanya (3 kali atau lebih dalam 1 hari)
7. Diare ditularkan melalui percikan tinja orang yang terkena
diare
8. Oralit diberikan untuk mengganti cairan dalam tubuh saat diare
9. Oralit diberikan segera saat diare, sampai diare berhenti
10. Perawatan diare di rumah untuk anak usia di bawah 6 bulan
yaitu dengan pemberian ASI lebih sering dari biasanya, beri
oralit sampai diare berhenti, beri obat zinc selama 10 hari
berturut-turut 10mg atau ½ tablet/ hari
 B. Sikap

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan penuh ketelitian sehingga semua soal
dapat dijawab.
2. Berilah tanda centang (√) untuk menjawab pertanyaan di bawah ini, dimana :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
3. Dimohon untuk tidak berdiskusi dengan teman selama mengisi kuesioner ini.

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Upaya penanggulangan penyakit demam berdarah harus
dilakukan secara berkala
2. Pemberantasan larva dapat menggunakan abate 1 % SG
3. Menaburkan abate ke dalam bejana tempat penampungan air
seperti bak mandi, tempayan, drum dapat mencegah adanya
jentik selama 2-3 bulan
4. Menguras bak mandi perlu dilakukan secara teratur, minimal 1
minggu sekali
5. 3M (mengubur, menutup dan mendaur ulang sampah),
pemberian bubuk abate, dan jumantik merupakan upaya untuk
menanggulangi masalah penyakit demam berdarah
6. Untuk menghindari gigitan nyamuk Aedes aegypti dapat
dilakukan dengan cara memakai lotion nyamuk, obat anti
nyamuk bakar, maupun kelambu
7. Memelihara ikan pemakan jentik dapat mengurangi terjadinya
penyakit DBD
8. Diare bisa terjadi karena lingkungan buruk dan sanitasi yang
kurang bersih
9. Oralit adalah campuran garam elektrolit (gula dan garam)
10. Oralit yang tidak tersedia dapat digantikan dengan kuah sayur,
kuah sup, air tajin, air minum
 C. Tindakan

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan penuh ketelitian sehingga semua soal
dapat dijawab.
2. Berilah tanda centang (√) untuk menjawab pertanyaan di bawah ini.
3. Dimohon untuk tidak berdiskusi dengan teman selama mengisi kuesioner ini.

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Membasmi jentik nyamuk dilakukan dengan melakukan kegiatan
3M yaitu: menguras, menutup dan mendaur ulang sampah
2. Saya juga melakukan pembasmian jentik dan gigitan nyamuk
dengan 3M+
3. Saya menggantung pakai kotor lebih dari 1 hari
4 Saya menguras bak mandi minimal 1 minggu sekali
5. Ketika terjadi demam (naik turun selama 3 hari berturut-turut), saya
akan memeriksakan ke pelayanan kesehatan
6. Saya selalu cuci tangan dengan sabun sebelum makan
7. Saya selalu cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar
8. Ketika buang air besar lebih dari 3 kali sehari, saya segera periksa
ke puskesmas/ tempat pelayanan kesehatan
9. Saya segera membuat oralit ketika terkena diare
10. Saya selalu mengawali pembuatan oralit dengan cuci tangan pakai
sabun

IV. PELAYANAN KESEHATAN

1. Apakah Anda mengalami diare dalam 3 bulan terakhir?
A. Ya
B. Tidak
2. Apakah terdapat fasilitas pelayanan kesehatan di lingkungan sekitar Anda tinggal?
A. Ada
B. Tidak ada
3. Berapakah jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di lingkungan sekitar
Anda tinggal?
A. 0 buah
B. 1 - 3buah
C. 3 – 5buah
D. Lainnya
4. Fasilitas pelayanan kesehatan apakah yang paling sering Anda gunakan?
A. Rumah sakit
B. Puskesmas
C. Klinik
D. Lainnya
5. Apakah alasan Anda memilih menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut?
A. Dekat
B. Murah
 C. Fasilitas lengkap
D. Lainnya
6. Apakah Anda dikenakan biaya ketika menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut?
A. Ya
B. Tidak / Gratis
7. Berapa besar uang yang Anda keluarkan ketika menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut?
A. Gratis
B. Rp 10.000 – Rp 50.0000
C. Rp 51.000 – Rp 100.000
D. Lainnya
8. Berapa jarak fasilitas pelayanan kesehatan terdekat dari rumah Anda?
A. < 500 m
B. 500 m – 1 km
C. 1 km – 3 km
D. Lainnya

V. LEMBAR PERTANYAAN PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI

Petunjuk Pengisian Kuesioner : Berilah tanda silang (X) atau mengisi titik-titik yang
telah disediakan untuk menjawab pertanyaan di
bawah ini.
1. Media sosial apa yang paling sering Anda gunakan?
a. Facebook
b. Instagram
c. Line
d. Whats App
e. Lainnya, sebutkan: ……….
2. Media visual apakah yang Anda gemari?
a. Stiker
b. Pin
c. Poster
d. Lainnya, sebutkan _____________
3. Media audio apakah yang sangat Anda gemari?
a. Radio
b. MP3 Player (lagu/musik)
c. Voice recorder
d. iPod
4. Konten media Audio – Visual apakah yang sangat Anda gemari?
a. Film
b. Iklan
c. Sinetron
d. Youtube
VI. OBSERVASI LINGKUNGAN

Nilai Hasil penilaian (nilai x bobot)

I. Sarana Sanitasi
1. Sarana air bersih
a. Ada memenuhi syarat
b. Ada tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
2. Apakah punya jamban
a. Ada
b. Tidak ada
3. Syarat Jamban
a. Jamban sehat permanen
b. Jamban sehat semi permanen
c. BAB sembarangan
4. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. Ada, memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
5. Tempat sampah
a. Ada, memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
II. Perilaku Penghuni
1. Bebas jentik
a. Bebas jentik
b. Ada jentik
2. Membersihkan rumah & halaman
a. Setiap hari
b. Kadang – kadang
3. Membuang sampah
a. Ke tempat sampah
b. Ke sungai, kebun, sembarang tempat