FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn.A Ruang Rawat : Perawatan dahlia

Umur : 64 Tahun No. Rekam Medik : 072078

Pendidikan : SD SEDERAJAT Tgl/Jama Masuk : 27-11-2019,19:80 wita

Pekerjaan : PETANI Tgl/Jam Pengambilan Data : 30-11-2019, 09:30 wita

Suku : MANDAR Diagnosa Masuk : Dispheunea TB paru

Agama : ISLAM Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : MENIKAH Pindahan Dari : UGD

Alamat : LAPEO

Sumber Informasi : PASIEN DAN KELUARGA

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Sesak nafas + batuk berlendir

Keluhan saat ini : Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30-11-2019 pasien mengatakan sesak sejak 3 hari

yang lalu di sertai batuk berlendir ,pasien juga mengatan merasakan asit saat BAK dan

kadang mual

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Sesak Di RS : POLEWALI MANDAR sekitar 10

tahun yang lalu

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√ ) Ya

BB Sebelum Sakit : 65Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 35 0C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri :- (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : - Frekuensi : - Durasi : -

- Respon Emosional :- Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 60 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur ( √ ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : 1 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
( ) TAK (√ ) Tidak Nafsu makan (√ ) Mual () - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
Muntah - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : (√) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√) panjang ( )
dengan pasien telat makan Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : Diopname di ruang isolasi - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid :- - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-
- Penampilan lidah : Baik Bising Usus :25x/menit gatal ( ) luka
( √) terpasang Infus - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( )
(dimulai tgl : 27-11-2019 Jenis cairan:Nacl 0,9% kemerahan
tpm Dipasang di : Tangan seblah kanan ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( )
- Porsi makan yang di habiskan : ½ Porsi (kadang tidak Drainase
dihabiskan) - Luka bakar : -
- Makanan yang di sukai : Buah-buahan (Derajat/Persen)
- Diet : - - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk
BB
- Lain-lain : Rumus depan dan belakang tubuh
TB²
60 - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
= 23,43 (Normal)
1,6x1,6
- Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( √) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√ ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 880 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Air mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( √ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : baik Warna : pink muda - Kekuatan otot : 444 444
Pengisian kapiler : <3 detik
444 444
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Normal Sklera : Putih - Tonus otot : -

- Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Keluhan saat ini : Mual ( ) Tidak ( )Ya

- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya: 20 tts/menit ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot

di ; Tangan kanan cairan : Nacl 0,9% ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas

- Lain-lain : - Kelainan bentuk ekstremitas :

- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( √ ) Parsial (
) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Bangun
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( ) Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan (√) Intoleransi aktifitas

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : - x/hari BAK : 5 x/hari - Nadi : 119 x/menit Pernafasan : 28 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 163/99 mmHg Bunyi Nafas : Kronchi
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( )
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. Sianosis
Jenis : ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
- Keluhan BAK Saai ini : - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
(√ ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia jantung Normal (frekwensi : 80 x/m ( )Mur-mur (
- Peristaltik usus : ) gallop
( √ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Keluhan BAB saat ini : (√ ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( )
( ) Belum pernah BAB selama di RS demam rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Abdomen : - Lain-lain :
Lunak/keras : lunak
Massa : - Ukuran/lingkar Abdomen : 80 cm
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( √ ) Retensi urin ( √ ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( √) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : 21:00-05:00 Jam
- Lama tidur Siang : 13:00-14:00 jam
- Kebiasaan tidur : 2 jam (tidak menentu)
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( √) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor : Kebiasaan
- Lain-lain :
- Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Pendengaran: ( √) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Baik Alergi / sensitivitas : Tidak ada

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi :- periksa : -

- Kaca mata: - Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -

- kontak lensa : - Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum : -

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan : -

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( √ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( √ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi

oportunistik baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat : Tidak

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : ( ) tidak (√) ya Vasektomi : () Tidak

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat ( ) Ya

Wanita - Payudara/testis :

- Usia menarke : Tanda ( Obyektif)

- Thn, lamanya siklus : Pemeriksaan :-

- Durasi : payudara/Penis/Testis :-

- Periode menstruasi terakhir : Kulit genetalia/Lest -:

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi

seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : 40 thn, hidup dengan: istri dan anak - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : Tidak ada ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - - Perubahan bicara : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Kepala rumah tangga - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan
Penyakit/Kondisi : keluarga/orang terdekat lain :
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : (√ ) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : Salat 5 waktu
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain : Tidak ada masalah psikologinya semua baik

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ()

isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri
rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

( ) Buta huruf : Tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif : Tidak
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( √) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang
merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( √) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Solvinex 3x1 24 jam - Untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Untuk memenuhi
Nacl 0,9% 21 tetes/menit 24 jam - kebutuhan cairan
klien
Cethiaxone 2x1 8 jam - Untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Omz 2x1 8 jam - Untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Combivent 3x1 24 jam - Untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Pulmicard 3x1 24 jam - Untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -

Obat-obatan jalanan / jamu :-
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : pada tanggal 30-11-2019
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM
 Keterangan :
: perempuan - - - : tinggal serumah

: Laki- laki ? : tidak di ketahui umurnya

: pasie X : meninggal
G I : Meninggal dunia akibat suatu sebab tidak di ketahui
G II : Orang tua pasien meninggal akibat faktor sebab tidak di ketahui
G III : Pasien anak ke 4 dari 5 bersaudara saudara pasien ada yang masih hidup dan ada juga yang sudah meninggal,
pasien berusia 64 tahun tinggal bersama istri dan anak-anaknya

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : Darah rutin
Hasil radiologi :