ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 30 APRIL 2019 diruang anggrek RSUD RA
Kartini Jepara.secara autoamanesa dan Allowanamnesa:

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn.M
No Register :0004d7xxxx
Umur :71Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Suku /Bangsa :Indonesia
Agama :Islam
Status :Nikah
Pekerjaan :Wirausaha
Pendidikan :Sarjana
Bahasa yang digunakan :Jawa
Alamat :Lebak 04/03 pakisaji Jepara
Tanggal MRS :25 April 2019
Cara Masuk : lewat IGD
Diagnosa medis :CHF + OEDEM PULMO + HIPERTENSI

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn.R
Umur :62 Tahun
Jesis kelamin :Perempuan
Pendidikan :Sarjana
Alamat : Lebak Rt 04/03 pakisaji Jerapa
Hubungan dengan pasien :Anak
Pekerjaan :Perawat
 B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama :Sesak Nafas
 Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan sudah pernah dibawa ke
rumah sakit dan saat ini pasien mengalami tekanan karena ayah dan ananknya
meninggal secara bersamaan lalu pasien mengalami kedinginan dan pasien
mengeluh sesak nafas sejak 4 hari terakhir dan memberat sejak kemarin kemudian
pasien dibawa ke RSUD RA Kartini Jepara , di IGD pasien mendapatkan terapi
infus RL 20 tpm 2jam dan lasik 20 mg/2jam,Ranitidin 50mg/2jam,piracetam
1gr/8jam. Kemudian pasien dianjurkan untuk rawat inap dan dibawa ke ruang
Anggrek 2 untuk bisa mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

b. Riwayat Kesehatan dahulu : pasien mengatakan pernah mengalami penyakit

seperti sekarang dan sudah dirawat dirumah sakit sebanyak 3 kali di RSUD RA
Kartini Jepara.
c. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi dan penyakit menular seperti TBC dan HIV.
d. Riwayat kesehatan Lingkungan : Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal
pasien dekat dengan mebel karena pasien punya usaha mebel dirumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :Lemah

2. Tingkat Kesadaran :Compos mentis GCS:15 M:3 V:4 E:5
3. TTV :
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. Suhu : 36,2’C
c. Nadi : 90x/menit
d. Respirasi : 28x/menit

4. BB = 71 kg TB = 161 cm
5. Kepala :Mesochepal,distribusi rambut merata,tidak ada lesi sama
sekali,rambut tidak ada ketombe, rambut bersih beruban, Tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan.

6. Mata : Konjungtiva anemis,sclera ikterik,pupil isokor,fungsi penglihatan

normal

7. Hidung : Tidak ada penumpukan secret,bentuk simetris,fungsi pembau tidak

tidak gangguan tidak ada massa,tidak ada edema dan tidak ada nyeri
tekan

8. Mulut : Bentuk simetris,mukosa bibir lembab,tidak ada caries pada gigi tidak
ada sariawan dan tidak ada stomatis

9. Telinga : kiri dan kanan simetris,tidak ada serumen,tidak ada nyeri tekanan
fungsi pendengaran tidak ada kelainan

10 Leher : tidak ada pembesaran tiroid,mampu menelan, tidak ada nyeri

tekanan

11. Thorax : simetris, distribusi warna kulit merata

a Paru-paru I : bentuk simetris

Pa : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Pe : sonor pada ic 1-5
A : vesikuler
b Jantung I : lctus cardis tidak Nampak
Pa : ictus cardis teraba di ic 5 dextra
Pe : pekak
A : Terdengar s1 dan s2 lup dup

12. Abdomen I : Bentuk perut buncit,distribusi warna merah

A : Peristaltik usus 18x/menit

Pa : tidak ada jejas dan nyeri tekanan

Pe :Tympani
 13. Ekstremitas

Atas : tidak ada edema, tidak ada sianosis, terpasang infus di tangan kanan.

Bawah : tidaka ada edema, tidak ada sianosis, tidak varises

Kekuatan otot : 5 5

4 4

Nilai kekuatan otot dalam Manual Muscle Testing ( MMT )

Nilai otot 0 : otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa dilihat

Nilai otot 1 : ada kontraksi otot namun tidak ada gerakan

Nilai otot 2 : otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa menggerakkan bagian tubuh
melawan gravitasi, namun ketika gravitasi dihilangkan dengan perubahan posisi otot
dapat menggerakkan bagian tubuh secara penuh.

Nilai otot 3 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan bagian tubuh secara penuh
melawan gravitasi tapi bila ada dorongan melawan gerakkan tubuh, otot tidak
mampu melawan.

Nilai otot 4 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan tubuh melawan tahanan
minimal, namun kurang maksimal

Nilai otot 5 : otot berfungsi normal dan mampu menahan tahanan maksimal

14. Genetalia : Terpasang DC

15. Genogram
D. POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HANDERSON

1. Pola Bernafas
 Sebelum sakit : Pasien bernafas dengan normal,tidak mengalami gangguan
dalam pernafasan.
 Selama sakit : Pasien bernafas dengan bantuan oksigen kanul 3L/menit .
Pasien menggunakan otot bantu pernapasan, menggunakan pernapasan
cupung hidung.
2. Pola Nutrisi dan Cairan
 Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dan porsi habis,pasien minum 1-6
gelas /hari. (ABCD)
A : Antropometri
BB: 71 kg
TB : 161 cm
B : Biochemical
Leucoccyt : 15.840 mm3
C : Clinikal
Turgor kulit kriput,mukosa bibir lembab,konjungtiva anemis,rambut
beruban,klien terlihat gemuk dan berisi.
D : Diet
Nafsu makan menurun dari 1porsi menjadi ½ porsi makan
3. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/hari. Konsistensi lunak,warna
kuning,bau khas amoniak. BAK 5-6 x/hari
 Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/hari dibantu keluarga,BAK
melalui selang kateter
4. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur dengan nyenyak 6-7 jam /hari.
 Selama sakit : Pasien mengatakan kurang tidur karena tidak bisa tidur
dengan nyenyak tidur hanya 3jam.
5. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri tanpa
bantuan orang lain.
  Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa memakai pakaian sendiri
dan membutuhkan bantuan keluarga.
6. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari
dengan mandiri.
7. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari hari
dan membutuhkan bantuan dari keluarga.
8. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh Normal dan Modifikasi Lingkungan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian tebal jika cuaca
dingin dan memakai pakaian tipis jika cuaca panas.
 Selama sakit : Pasien mengatakan sering memakai pakaian yang tipis
karena tubuhnya terasa panas
9. Pola Personal Hygiene dan Berhias Diri
 Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa berhias diri dan memakai
pakaian dengan sendiri.
 Selama sakit : Pasien mengatakan hanya diseka 2kali sehari oleh
keluarga pasien
10. Pola Aktivitas Mencegah Kecelakaan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa mencegah sesuatu yang
berbahaya bagi dirinya.
 Selama sakit : Pasien tidak dapat mencegah sesuatu yang berbahaya
karena keadaan lemah dan aktifitas dibantu oleh orang lain.
11. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan
lancar.
 Selama sakit : Pasien bisa berkomunikasi dengan lancar.
12. Beribadah
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beribadah sholat 5 waktu sesuai
dengan agama yang dianut
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beribadah dengan baik dan
sholat di tempat tidur.
13. Bermain dan Berekreasi
  Selama sakit : Pasien mengatakan dapat berekreasi dengan keluarga saat
liburan atau saat ada waktu luang.
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak dapat berekreasi atau bermain
dengan keluarga dikarenakan sakit.
14. Aktivitas Bekerja
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu bekerja dengan baik.
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mampu bekerja dengan baik
karena kondisi tubuh yang lemah.
15. Aktivitas Belajar
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beraktivitas belajar seperti biasa
dari Tv,Koran dan media massa.
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas belajar,tetapi
masih bisa mengetahui informasi dari perawat,dokter dan keluarga.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorim

a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Hematologi tanggal 29 April 2019 jam 11.07 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal laki-laki

Haemoglobin 13,5 Gr % 14-18
Hematokrit 43,3 % 40-48
Leucoccyt 15.840 Mm3 4000~10000
Trombocyt 200.000 Mm3 150000~400000
LED 1 jam 100 Mm/jam 0-15
LED 2 JAM 114
Eosinophil 2 % 1~3
Bashophile 0 % 0~1
Staff 1 % 2-6
Segmen 35.8 % 50-70
Lymphocyte 83.1 % 20-40
Monocyt 11.6 % 2-6
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kimia Darah tanggal 28 April 2019 jam 11.00
WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Laki-laki
UREUM 62,5 Mg % 10~50
CHREATININ 1,34 Mg/dl 0,6~1,1

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kimia Darah tanggal 30 April 2019 jam 16.29 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Laki-laki
GDS 159 Mg % 80~150

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kimia Darah tanggal 01 Mei 2019 jam 05.10 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Laki-laki
GDS 158 Mg % 80~150

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kimia Darah tanggal 01 Mei 2019 jam 17.37 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Laki-laki
GDS 159 Mg % 80~150

2. Rontgen

Hasil pemeriksaan X-Foto THORAX jam 10.52

Kesan :

- Elongatlo + kalsifikasi arcus aorta

- Cardionegali
- Odema pilmonum disertai pneumonia

3. EKG

eriteria tegangan ritme yang belum ditentukan untuk LVH, mungkin varian normal ST
abnormal dan gelombang T abnormalitas EKG abnormal

C. Therapy
1. Infus RL 20 Tpm
2. Injeksi Ivasam tranexamat 1x 24 jam 20 mg
3. Injeksi IV Ranitidine 2x 24 jam 1 Amp
4. Nebuliser ventolin 2x24 jam
5. Obat oral allupurinol 1x24 jam 500 gram
6. Obat oral fenofibrat 1x24 jam 500 gram
 PROBLEM LIST

Nama: Tn.M No Cm: 00047xxx

Umur: 71Tahun Ruangan: Anggrek

NO DATA FOKUS DIAGNOSA TANGGAL TERATASI TTD

KEPERAWATAN DITEMUKAN
1. Ds.:Pasien mengatakan sesak nafas Pola nafas tidak efektif 30 april 2019 -
DO: berhubungan dengan
RR abnormal : 28 x/menit keletihan otot
Pasien nampak menggunakan pernapasan
pernafasan cuping hidung
Pasien nampak menggunakan otot
bantu pernapasan

2. DS:Pasien mengatakan tidak bisa Intoleransi aktivitas b/d 30 april 2019 -

beraktivitas ketidakseimbangan
DO : antara suplai dan
Pasien nampak letih kebutuhan oksigen
pasien memerlukan bantuan di
hampir setiap aktivitasnya

3. DS:Pasien mengatakan mudah lelah Resiko infeksi b/d 30 april 2019 -

DO : hiperglikemi
Hasil pemeriksaan leukosit diatas
normal
Pemeriksaan GDS diatas normal
 NURSIN CARE PLANING

NAMA :Tn.M NO.Cm:00047xxx

UMUR :71 Tahun RUANG:Anggrek

NO TANGGAL DP TUJUAN TINDAKAN TTD

1. 30 04 2019 1 NOC : NIC:
Status pernafasan halaman 556 Memonitor TTV halaman 237
kode 0415 kode 6680
Tanda-tanda vital halaman 563 Monitor pernapasan halaman
kode 0802 236 kode 3350
Pola nafas tidak efektif Pengaturan posisi halaman
halaman 657 306
Setelah dilakukan tindakan 1. memonitor ttv
keperawatan 1x7 jam 2. memonitor pola nafas
diharapkan pasien tidak 3. memposisikan pasien
mengalami nyeri KH: semi fowler
kriteria hasil 4. kolaborasi dengan tim
1) frekuensi nafas kembali medis lain dalam
normal pemberian kanul O2 3
2) tidak menggunakan l/menit
otot bantu pernafaan 5. monitor alirasn
3) tidak menggunakan oksigen
pernapasan cuping
hidung
4) ttv normal
2. 30 04 2019 2 NOC: NIC:
Pengetahuan manajemen gagal Manajemen risiko jantung
jantung halaman 377 kode halama 205 kode 4050
1835 Intoleransi aktivitas halamn
Perawatan tirah baring halaman 526
393 Hambatan kemampuan
Hambatan mobilitas fisik berpindah
halaman 641 1. Identifikasi pasien
Setelah dilakukan tindakan untuk mempelajari
keperawatan 1x7 jam gaya hidup uang
diharapkan pasien tidak dimodifikasi
mengalami nyeri KH: 2. Manajemen
kriteria hasil lingkungan
1) Mengetahui tanda dan 3. Terapi aktivitas
gejala kelelahan
2) Kebugaran fisik
3) Kemampuan berpindah

3 30 04 2019 3 NOC : NIC :

Keparahan hiperglikemi Managemen hiperglikemi
halaman 132 halaman 180 kode 2120
Pengetahuan manajemen Resiko infesi halaman 521
infeksi halaman 381 1. Memonitor GDS
Setelah dilakukan tindakan 2. Manajemen
keperawatan 1x7 jam lingkungan
diharapkan pasien tidak
mengalami nyeri KH:
kriteria hasil
1) GDS normal
2) Leukosit dalam
ambang normal
a. Suhu : 36,2’C
b. Nadi : 90x/menit
c. Respirasi : 28x/menit
 NURSING NOTE

Nama: Tn.M No.cm : 00047xxx

Umur: 71 tahun Ruangan: Anggrek

NO Tanggal DP Tindakan Respon TTD

1. 30 04 2019 1
10.00 Pemberian kanul oksigen 3l/menit S : pasien mengatakan sesak
nafas berkurang
O : pasien nampak lega
10.10 Memposisikan pasien semi fowler S : pasien mengatakan nyaman
O : pasien nampak mudah
bernafas
11.00 Memonitor ttv S : pasien mengatakan lemas
O:
TD :140/90 mmHg
S : 36,2 c
N : 90x/menit
RR : 28 x/menit
2 30 04 2019 2
10.10 Melatih tirah baring S ;pasien mengatakan kesulitan
bergerak
O : pasien nampak lemas
3. 30 04 2019 3
11.00 Pengecekan GDS S : pasien nampak meringis
O : 160

NO Tanggal DP Tindakan Respon TTD

1. 01 05 2019 1
11.00 Memonitor ttv S : pasien mengatakan lemas
O:
TD :140/90 mmHg
S : 36,2 c
N : 90x/menit
 RR : 28 x/menit
2 01 04 2019 2
10.10 Melatih tirah baring S ;pasien mengatakan kesulitan
bergerak
O : pasien nampak lemas
3. 01 05 2019 3
11.00 Pengecekan GDS S : pasien nampak lemas
O : 160
 PROGRESS NOTE

Nama: Tn.M No.cm : 00047xxx

Umur: 71 tahun Ruangan: Anggrek

Tanggal/jam No. DP Catatan Perkembangan TTD

30 04 2019 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas

12.00 O : rr 28x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
12.00 2 S : Pasien mengatakan kesulitan bergerak mandiri
O : pasien masih memerlukan bantuan di hampir seriap aktivitas
A : masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi
12.00 3 S : pasien mengatakan lemas
O : hasil pengecekan GDS dan leukosit masih diatas ambang normal
A : masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi

Tanggal/jam No. DP Catatan Perkembangan TTD

01 05 2019 1 S : Pasien sesak nafas berkurang

12.00 O : rr 24x/menit
A : masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi
12.00 2 S : Pasien mengatakan kesulitan bergerak mandiri
O : pasien masih memerlukan bantuan di hampir seriap aktivitas
A : masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi
12.00 3 S : pasien mengatakan lemas
O : hasil pengecekan GDS dan leukosit masih diatas ambang normal
A : masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi