BAB III

TINJAUAN KASUS

SOAP PADA IBU HAMIL

Tanggal : 03 Maret 2018

Jam : 14.00 WIB

Pengkaji : Bidan

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. H

Umur : 26 thn Umur : 27 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Suku / Bangsa : Aceh/Indo Suku/Bangsa : Aceh/Indo

Pendidikan : SLTA Pendidikan : DIV

Alamat : Punteut Alamat : Punteut

2. Alasan Kunjungan : Ingin memeriksakan kehamilan

3. Keluhan Utama : Tidak Ada

4. Riwayat Menstruasi

Menarche : 11 thn

Siklus : 28-35 Hari, Teratur/Tidak

Keluhan : Dismenorhea
 5. Riwayat Kehamilan / Persalinan yang Lalu

Anak Tgl U Jenis Tempat Penolo Kmplikasi Bayi Nifas

ke- lahir/ K Persalinan Persalinan ng Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan Laktasi

umur JK

1 3,2 39 Spontan BPM Bidan - - Lk Baik Baik Baik

th

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. GII PI A0

b. HPHT : 20-06-2017 HPL : 27-03-2018

c. UK : 36 minggu

d. Gerakan Janin : 10 x sehari, Pergerakan janin pertama kali : 24

minggu usia kehamilan

e. Imunisasi TT : Lengkap

f. Kecemasan : Ada

g. Tanda-tanda Bahaya : Tidak ada

h. Tanda-tanda persalinan : Tidak ada

7. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Jantung : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

DM : Tidak ada

Malaria : Tidak ada

Ginjal : Tidak ada

 Asma : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

Riwayat Operasi Sc : Tidak Ada

8. Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi : Tidak ada

DM : Tidak ada

Asma : Tidak ada

Lain-lain : Ada/tidak riwayat kembar

9. Riwayat KB : Kb suntik tryclofem

10. Riwayat Psikososial

Status perkawinan : Kawin

Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Senang dan bahagia

Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan :

BPM Salabiah.

Tempat rujukan bila terjadi komplikasi : Rs. Cut Mutia

Persiapan menjelang persalinan : Ada.

11. Activity Daily Living

a. Pola makan dan minum

Frekuensi : 3 x sehari

Jenis : Nasi, sayur, ikan, buah,makanan ringan Porsi : Sedang

Keluhan/pantangan : Tidak ada

 b. Pola Istirahat

Tidur Siang : 2 Jam

Tidur Malam : 8 Jam

c. Pola eliminasi

BAK : 4 kali/hari, warna : kuning

BAB : 1 kali/hari, konsistensi : Lembek

d. Personal hygiene

Mandi : 2 kali/hari

Ganti pakaian/pakaian dalam : 3 kali/hari

e. Pola Aktivitas

Pekerjaan sehari-hari : Sebagai perawat

f. Kebiasaan Hidup

Merokok : Tidak ada

Minum-minuman Keras : Tidak ada

Obat terlarang : Tidak ada

Minum Jamu : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Tanda-tanda Vital

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 65 kali/menit

 Suhu : 370 C

 Respirasi : 24 kali/menit
3. Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan

 Berat Badan : 64 Kg

 Tinggi Badan : 160 cm

 Lila : 26 cm

4. Pemeriksaan Fisik

a. Postur tubuh : Normal

b. Kepala :

 Muka : Cloasma : Tidak ada, oedema : Tidak ada

 Mata : Conjungtiva : Merah muda, Scelera : Tidak ikterik

 Hidung : Normal Polip : Tidak ada

 Mulutr/Bibir : Normal

c. Leher : Normal

d. Payudara

Bentuk simetris : Simetris

Keadaan Puting Susu : Menonjol

Aerola Mamae : Normal

Colostrum : Belum ada

e. Perut

 Inspeksi : Normal

 Palpasi :

1) Leopold I : Menentukan TFU : 29 cm

2) Leopold II : Menentukan Letak Punggung Janin :

PUKA
 3) Leopold III : Menentukan bagian terbawah janin :

Kepala

4) Leopold IV : Menentukan bagian terbawah janin sudah

masuk PAP atau belum : Konvergen

5) TBJ : 2.632 gram

6) TFU : 29 cm

7) Kontraksi : Tidak ada

 Auskultasi DJJ : 130 x/m

f. Ekstremitas

Atas : Normal

Bawah : Normal

g. Genetalia : Normal

h. Anus : Normal

5. Pemeriksaan Panggul

Lingkar Panggul : Tidak ada

Distansia Cristarum : Tidak ada

Distansia Spinarum : Tidak ada

Conjunggata Bourdeloque: Tidak ada

6. Pemeriksaan Dalam : Tidak ada

7. Pemeriksaan Penunjang :

Protein urine : Negatif

Reduksi urine : Negatif

Hb : 10 gr%
C. ASSASMENT : Ny. N Usia 26 tahun, GIIPIA0, UK: 36 minggu, KU:

Baik, hamil trimester ketiga.

D. PLANNING

1. Membina hubungan baik dengan ibu

 Bertanya tentang masalah atau keluhan ibu dan mendengarkan

keluhan yang disampaikan serta memberikan kesempatan pada ibu

untuk bertanya.

2. Mengukur tinggi badan dan berat badan ibu

 Tinggi badan : 160 cm

 Berat badan : 64 kg

3. Melakukan pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Suhu : 37 0 C

 Nadi : 65 x/m

 Pernafasan : 24 x/m

4. Melakukan pemeriksaan Leopold dan DJJ

 Menentukan tinggi fundus uteri : 29 cm

 Menentukan bagian punggung janin : PUKA

 Menentukan bagian terbawah janin : Kepala

 Menentukan bagian terbawah janin sudah masuk PAP atau belum :

Konvergen

 Memeriksa DJJ : 130 x/m

5. Melakukan pemeriksaan HB : 10 gram%

6. Melakukan pemeriksaan protein urine : Negatif

7. Melakukan pemeriksaan reduksi urine : Negatif

8. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang di dapat.

9. Menasehati ibu untuk segera mencari penolong apabila mengalami

tanda-tanda:

 Gangguan penglihatan

 Perdarahan pervaginam

 Sakit kepala yang hebat

 Pembengkakan pada wajah, tangan atau kaki

 Nyeri abdomen yang hebat

 Janin tidak bergerak atau tidak aktif bergerak seperti biasa.

10. konseling pada ibu tentang:

 Gizi : mengkonsumsi makanan bergizi, minum cukup cairan 8

gelas sehari.

 Latihan: melakukan aktivitas yang mempengaruhi otot panggul

untuk persiapan persalinan seperti berjalan dipagi hari, mengepel

sambil jongkok dan istirahat bila lelah.

 Kebersihan: ajari ibu tetap menjaga kebersihan dengan mandi 2 x

sehari, menggosok gigi, gantai pakaian dalam jika lembab, cara

membersihkan bagian kewanitaan dari arah depan ke belakang

 Konseling tentang penolong persalinan, tempat persalinan,

pendamping persalinan, biaya persalinan, dan persiapan

menyambut persalinan.
11. Menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu dan menganjurkan ibu

untuk segera mencari penolong apabila sudah ada tanda-tanda seperti:

 Adanya lender bercampur darah yang keluar pervaginam

 Adanya kontraksi secara terus menerus

12. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan selanjutnya bila terjadi

masalah dan keluar tanda-tanda persalinan.

13. Melakukan evaluasi apakah ibu sudah mengerti dengan apa yang

dijelaskan.
 SOAP PADA IBU HAMIL (ANC 2)

Tanggal : 28 Maret 2018

Jam : 17.00 WIB

Pengkaji : Bidan

A. DATA SUBJEKTIF

Biodata

Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. H

Umur : 26 thn Umur : 27 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Suku / Bangsa : Aceh/Indo Suku/Bangsa : Aceh/Indo

Pendidikan : SLTA Pendidikan : DIV

Alamat : Punteut Alamat : Punteut

Alasan Kunjungan : Ibu mengeluh sakit dibagian pinggang dan sering

buang air kecil

Keluhan Utama : Tidak Ada

Riwayat Menstruasi

Menarche : 11 thn

Siklus : 28-35 Hari, Teratur/Tidak

Keluhan : Dismenorhea
 Riwayat Kehamilan / Persalinan yang Lalu

Anak Tgl U Jenis Tempat Penolo Kmplikasi Bayi Nifas

ke- lahir/ K Persalinan Persalinan ng Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan Laktasi

umur JK

1 3,2 39 Spontan BPM Bidan - - Lk Baik Baik Baik

th

Riwayat Kehamilan Sekarang

GII PI A0

HPHT : 20-06-2017 HPL : 27-03-2018

UK : 40 minggu

Gerakan Janin : 10 x sehari, Pergerakan janin pertama kali : 24 minggu

usia kehamilan

Imunisasi TT : Lengkap

Kecemasan : Ada

Tanda-tanda Bahaya : Tidak ada

Tanda-tanda persalinan : Tidak ada

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Jantung : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

DM : Tidak ada

Malaria : Tidak ada

Ginjal : Tidak ada

Asma : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

Riwayat Operasi Sc : Tidak Ada

Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi : Tidak ada

DM : Tidak ada

Asma : Tidak ada

Lain-lain : Ada/tidak riwayat kembar

Riwayat KB : Kb suntik 3 bulan

Riwayat Psikososial

Status perkawinan : Kawin

Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Senang dan bahagia

Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : BPM

Salabiah.

Tempat rujukan bila terjadi komplikasi : Rs. Cut Mutia

Persiapan menjelang persalinan : Ada.

Activity Daily Living

a. Pola makan dan minum

Frekuensi : 3 x sehari

Jenis : Nasi, sayur, ikan, buah,makanan ringan Porsi : Sedang

Keluhan/pantangan : Tidak ada

 b. Pola Istirahat

Tidur Siang : 2 Jam

Tidur Malam : 8 Jam

c. Pola eliminasi

BAK : 4 kali/hari, warna : kuning

BAB : 1 kali/hari, konsistensi : Lembek

d. Personal hygiene

Mandi : 2 kali/hari

Ganti pakaian/pakaian dalam : 3 kali/hari

e. Pola Aktivitas

Pekerjaan sehari-hari : Sebagai perawat

f. Kebiasaan Hidup

Merokok : Tidak ada

Minum-minuman Keras : Tidak ada

Obat terlarang : Tidak ada

Minum Jamu : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Tanda-tanda Vital

 Tekanan Darah : 120/70 mmHg

 Nadi : 60 kali/menit

 Suhu : 370 C

 Respirasi : 24 kali/menit
Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan

 Berat Badan : 64 Kg

 Tinggi Badan : 160 cm

 Lila : 26 cm

Pemeriksaan Fisik

a. Postur tubuh : Normal

b. Kepala :

 Muka : Cloasma : Tidak ada, oedema : Tidak ada

 Mata : Conjungtiva : Merah muda, Scelera : Tidak ikterik

 Hidung : Normal Polip : Tidak ada

 Mulutr/Bibir : Normal

c. Leher : Normal

d. Payudara

Bentuk simetris : Simetris

Keadaan Puting Susu : Menonjol

Aerola Mamae : Normal

Colostrum : Belum ada

e. Perut

 Inspeksi : Normal

 Palpasi :

Leopold I : Menentukan TFU : 29 cm

Leopold II : Menentukan Letak Punggung Janin : PUKA

Leopold III : Menentukan bagian terbawah janin : Kepala

 Leopold IV : Menentukan bagian terbawah janin sudah masuk

PAP atau belum : Disvergen

TBJ : 2.945 gram

TFU : 30 cm

Kontraksi : Tidak ada

 Auskultasi DJJ : 140 x/m

f. Ekstremitas

Atas : Normal

Bawah : Normal

g. Genetalia : Normal

h. Anus : Normal

Pemeriksaan Panggul

Lingkar Panggul : Tidak ada

Distansia Cristarum : Tidak ada

Distansia Spinarum : Tidak ada

Conjunggata Bourdeloque: Tidak ada

Pemeriksaan Dalam : Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

ASSASMENT : Ny. N Usia 26 tahun, GIIPIA0, UK: 40 minggu, KU:

Baik, hamil trimester ketiga.

PLANNING

14. Membina hubungan baik dengan ibu

 Bertanya tentang masalah atau keluhan ibu dan mendengarkan

keluhan yang disampaikan serta memberikan kesempatan pada ibu

untuk bertanya.

15. Mengukur berat badan ibu

Berat badan : 64 kg

16. Melakukan pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Suhu : 37 0 C

 Nadi : 65 x/m

 Pernafasan : 24 x/m

17. Melakukan pemeriksaan Leopold dan DJJ

 Menentukan tinggi fundus uteri : 30 cm

 Menentukan bagian punggung janin : PUKA

 Menentukan bagian terbawah janin : Kepala

 Menentukan bagian terbawah janin sudah masuk PAP atau belum :

Disvergen

 Memeriksa DJJ : 140 x/m

18. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang di dapat.

19. Menasehati ibu untuk segera mencari penolong apabila mengalami

tanda-tanda:

 Gangguan penglihatan
  Perdarahan pervaginam

 Sakit kepala yang hebat

 Pembengkakan pada wajah, tangan atau kaki

 Nyeri abdomen yang hebat

 Janin tidak bergerak atau tidak aktif bergerak seperti biasa.

20. konseling pada ibu tentang:

 Gizi : mengkonsumsi makanan bergizi, minum cukup cairan 8

gelas sehari.

 Latihan: melakukan aktivitas yang mempengaruhi otot panggul

untuk persiapan persalinan seperti berjalan dipagi hari, mengepel

sambil jongkok dan istirahat bila lelah.

 Kebersihan: ajari ibu tetap menjaga kebersihan dengan mandi 2 x

sehari, menggosok gigi, gantai pakaian dalam jika lembab, cara

membersihkan bagian kewanitaan dari arah depan ke belakang

 Konseling tentang penolong persalinan, tempat persalinan,

pendamping persalinan, biaya persalinan, dan persiapan

menyambut persalinan.

21. Menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu dan menganjurkan ibu

untuk segera mencari penolong apabila sudah ada tanda-tanda seperti:

 Adanya lender bercampur darah yang keluar pervaginam

 Adanya kontraksi secara terus menerus

22. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan selanjutnya bila terjadi

masalah dan keluar tanda-tanda persalinan.

23. Melakukan evaluasi apakah ibu sudah mengerti dengan apa yang

dijelaskan.