Catatan:

File lampiran dalam format MSWORD dapat di download di www.goo.gl/6xbEP2

Pedoman PPLT Unimed 1

Lampiran 1
FORMAT OBSERVASI FISIK DAN SUASANA SEKOLAH ( OFS )

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan / Bidang Studi :
Sekolah Latihan :

Amati keadaan sekolah tempat anda latihan dengan cermat.Untuk mendapatkan informasi
yang akurat anda melakukan wawancara dengan guru, pegawai, dan para siswa. Catat hasil
pengamatan anda dengan melengkapi format ini dan menuliskannya di tempat lain apabila
tempat yang tersedia tidak mencukupi.

A. Keadaan Fisik Sekolah

1. Luas tanah : __________________
2. Jumlah ruang kelas : __________________
3. Ukuran ruang kelas : __________________
4. Bangunan lain yang ada : __________________

a. __________________ Luasnya : __________________ m2

b. __________________ Luasnya : __________________ m2
c. __________________ Luasnya : __________________ m2
d. __________________ Luasnya : __________________ m2
e. __________________ Luasnya : __________________ m2
f. __________________ Luasnya : __________________ m2
g. __________________ Luasnya : __________________ m2

5. Lapangan Olahraga ( jenis, ukuran )

_______________________________________________________
_______________________________________________________

B. Keadaan Lingkungan Sekolah:

1. Jenis bangunan yang mengelilingi sekolah:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

2. Kondisi lingkungan sekolah :

_______________________________________________________
_______________________________________________________

C. Fasilitas Sekolah ( Tuliskan jenis, kualitas dan kuantitas )

1. Perpustakaan : __________________
2. Laboratorium :__________________
3. Ruang BP : __________________

Pedoman PPLT Unimed 2

 4. Ruang Serba Guna : ___________________
5. Ruang Tata Usaha : ___________________
6. Lain-lain : ___________________

D. Penggunaan sekolah
1. Jumlah sekolah yang menggunakan bangunan ini : ___________________
2. Jumlah “ shift “ tiap hari : ___________________

E. Guru dan Siswa

1. Jumlah guru : ___________________
2. Jumlah kelas : ___________________
3. Jumlah siswa perkelas : ___________________
4. Jumlah siswa seluruhnya : ___________________

F. Interaksi sosial
(tuliskan dengan singkat kesan anda tentang hubungan guru dengan guru, guru dan
siswa, dan hubungan antara semua personalia di sekolah tersebut.
1. Hubungan guru dengan guru : ___________________
2. Hubungan guru dengan siswa : ___________________
3. Hubungan siswa dengan siswa : ___________________
4. Hubungan guru dengan pegawai tata usaha : ___________________
5. HUbungan sosial secara keseluruhan : ___________________

G. Tata tertib
1. Untuk siswa : ___________________
2. Untuk guru : ___________________
3. Untuk pegawai : ___________________

H. Kesan umum

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

..................................................
Disetujui, Diketahui:
Kepala Sekolah, Guru Pamong,

(________________________) (______________________)
NIP. NIP.

Pedoman PPLT Unimed 3

Lampiran 2
FORMAT OBSERVASI KEGIATAN PEMBELAJARAN ( OKP )

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan / Bid. Studi :
Sekolah Latihan :
Kelas :
Mata Pelajaran :
Hari / Tanggal :

Amati guru pamong saudara pada waktu melaksanakan proses belajara mengajar ( PBM ). Pusatkan
perhatian pada prilaku guru pamong saudara dan tuliskanlah pada tempat yang tersedia di bawah ini.

A. Pendahuluan
1. Jenis bangunan yang mengelilingi sekolah:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Guru membuka pelajaran dengan cara:

 Memngucapkan salam
 Mengabsensi kehadiran siswa
 Melanjutkan materi pelajaran yang sebelumnya dan mengumpulkan pekerjaan
rumah (PR) yang diberikan pada pertemuan sebelumnya

3. Apakah cara membuka pelajaran tersebut sesuai dengan materi yang akan disajikan.
Berikan alasan!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Berapa menit tahap pendahuluan ini berlangsung ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Bagaimana perhatian siswa terhadap guru ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

B. Penyajian
1. Bagaimana guru menyajikan materi pokok pelajaran ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Selama pelajaran berlangsung, berapa kali guru bertanya pada siswa ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
.
3. Berapa siswa yang mendapat kesempatan untuk menjawab pertanyaan guru ?
___________________________________________________________________

Pedoman PPLT Unimed 4

 ___________________________________________________________________
4. Selama pelajaran berlangsung apakah ada:
a. Siswa yang mengajukan pertanyaan ?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Bagaimana cara guru menilai hasil belajar siswa ?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
c. Siswa yang mengganggu kelas. Jika iya, bagaimana cara guru mengatasinya ?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Secara umum bagaimana perhatian siswa terhadap pelajaran yang disajikan guru ?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Berapa lama pelajaran ini berlangsung ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
C. Penutup
1. Apa yang dilakukan guru untuk mengakhiri pelajaran ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Bagaimana cara guru menilai hasil belajar siswa ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Apa yang dilakukan guru sebelum mengakhiri pelajaran untuk pindah kepelajaran lain
atau pelajaran selanjutnya ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Berapa menit bagian penutup ini berlangsung ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Tuliskan kesan umum anda terhadap kegiatan belajar mengajar yang anda amati ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

.....................................
Mengetahui:
Guru Pamong, Mahasiswa Calon Guru,

(_____________________) (_______________________)
NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 5

Lampiran 3
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN ORIENTASI DI SEKOLAH ( LPKOS )

Nama Mahasiswa :
Nim :
Jurusan / Prodi :
Sekolah Tempat Latihan :
Waktu Pelaksanaan : _________________s/d__________________
Tujuan Kegiatan : ___________________________________
Hasil Kegiatan Yang Dicapai : (Buatlah narsi singkat berdasarkan hasil observasi anda)
___________________________________
___________________________________
Program Kegiatan yang akan dilaksanakan :( Tetapkanlah program yang akan anda lakukan di
sekolah sesuai dengan analisis kebutuhan sekolah.
___________________________________
___________________________________
Kendala yang dihadapi saat melaksanakan kegiatan orientasi:
___________________________________
___________________________________
Cara mengatasi kendala: ___________________________________
___________________________________
Catatan: lampirkan semua instrumen observasi serta perangkat-perangkat tagihan yang harus anda
siapkan selama masa kegiatan orientasi di sekolah.

.....................................
Mengetahui:
Dosen Pembimbing, Mahasiswa Calon Guru

(______________________) (______________________)
NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 6

Lampiran 4
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN ORIENTASI DI SEKOLAH ( PKOS )

Nama Mahasiswa : __________________________________

NIM : __________________________________
Jurusan / Prodi : __________________________________
Sekolah Tempat Latihan : __________________________________
Petunjuk :
1. Perhatikan dengan cermat pelaksanaan tugas yang dibuat
2. Nilailah keterampilan calon guru dalam kegiatan
pelaksanaan kegiatan tersebut dengan menggunakan
format ini
3. Berilah tanda V pada kolom nilai yang tersedia

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Kelengkapan dan keakuratan data fisik dan suasana
sekolah
2 Kelengkapan dan keakuratan data kegiatan pembelajaran
3 Kelengkapan peralatan pembelajaran ( silabus, prota,
prosem, jadwal pelajaran, peraturan tata tertib sekolah )
4 Ketersediaan rencana pendidikan dan keguruan
mahasiswa ( RK3M ) minimal bulan Juli – Agustus 2009
5 Kemampuan menganalisis program kegiatan yang akan
dilakukan di sekolah
6 Kemampuan mengatasi kendala
7 Ketepatan waktu penyerahan laporan orientasi sekolah

Nilai PTA :Jumlah Skor x 100= ....................

28
Catatan :
1. Format penilaian harus disertai dengan lampiran kegiatan orientasi sekolah yang
dibuat calon guru
2. Format instrumen pengumpulan pengumpulan data sekolah dilampirkan dalam
laporan kegiatan orientasi dan harus ditanda tangani oleh kepala sekolah dan guru
pamong

.........................................................

Dosen Pembimbing Lapangan

(_________________________)
NIP.

Pedoman PPLT Unimed 7

Lampiran 5
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS KO DAN EKSTRAKURIKULER ( LPTKE )

Nama Mahasiswa : _________________________

NIM : _________________________
Jurusan / Prodi : _________________________
Sekolah Tempat Latihan : _________________________
Hari / Tanggal : _________________________
Waktu : _________________________
Tempat : _________________________
Pelaksanaan Tugas ke : _________________________
Jenis Kegiatan : (Kokurikuler/ Ekstrakurikuler*) ( coret yang tidak perlu)
Nama Kegiatan : _________________________
Hasil yang Dicapai : _________________________
Kendala yang dihadapi saat melaksanakan tugas:
______________________________________________
______________________________________________
Cara Mengatasi Kendala : ______________________________________________
______________________________________________

..................................................
Mengetahui,

Wakil Kepala Sekolah Mahasiswa Calon Guru

(________________________) (______________________)
NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 8

Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN TUGAS KO DAN EKSTRAKURIKULER ( PTKE )

Nama Mahasiswa : _____________________________

NIM : _____________________________
Jurusan / Prodi : _____________________________
Sekolah Tempat Latihan : _____________________________
Penilaian ke : _____________________________

Petunjuk :
1. Perhatikanlah dengan cermat pelaksanaan tugas yang dilakukan
2. Perhatikanlah laporan pelaksanaan tugas yang dibuat
3. Nilailah pelaksanaan tugas tersebut dengan menggunakan format penilaian ini
4. Berilah tanda V pada kolom nilai yang tersedia

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Kedisiplinan
2 Tanggungjawab
3 Semangat
4 Kerapian
5 Kreativitas
6 Sikap terhadap Pembina
7 Sikap terhadap siswa
8 Hasil yang dicapai
9 Kemampuan menghadapi dan mengatasi kendala

Nilai PTA :Jumlah skor x 100

36

Catatan: FORMAT penilaian ini diserahkan kepada GP bersama laporan pelaksanaan tugas
yang dibuat calon guru

...............................................
Wakil Kepala Sekolah,

(..........................................)
NIP.

Pedoman PPLT Unimed 9

Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN RENCANA PEMBELAJARAN ( APKG I )

FORMAT PENILAIAN RENCANA PEMBELAJARAN ( APKG I )

Nama Mahasiswa : _____________________________

NIM
Sekolah Tempat Latihan
Hari / Tanggal
Jenis Kegiatan
Standar Kompetensi
Kompetensi Dasar
Kelas / Semester
Waktu
Pelatihan / Ujian ke
PETUNJUK:
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________
: Ujian
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________

Baca dengan cermat “ rencana pembelajaran “ yang digunakan oleh mahasiswa ketika
mengajar. Kemudian nilailah semua aspek yang terdapat dalam rencana tersebut dengan
menggunakan butir penilaian di bawah ini.

No. Jenis Tugas Nilai Keterangan

1 Perumus Indikator 1 2 3 4
2 Pengorganisasian Bahan / Materi 1 2 3 4
3 Rancangan Kegiatan Pembelajaran 1 2 3 4
4 Rancangan Media Pembelajaran 1 2 3 4
5 Pemilihan Sumber Pembelajaran 1 2 3 4
6 Rancangan Penilaian 1 2 3 4
7 Kebersihan dan Kerapian 1 2 3 4
Jumlah Skor

Nilai Rata – rata :Jumlah Skor x 100

28

.................................................
Guru Pamong/ DPL*),

(..........................................)
NIP.

Catatan: *) coret yang tidak perlu

Pedoman PPLT Unimed 10

Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN ( APKG II )

Nama Mahasiswa : _______________________________

NIM : _______________________________
Sekolah Tempat Latihan : _______________________________
Hari / Tanggal : _______________________________
Jenis Kegiatan : Ujian
Tema : _______________________________
Subtema : _______________________________
Kelas / Semester : _______________________________
Waktu : _______________________________
Pelatihan / Ujian ke : _______________________________
Petunjuk

1. Amatilah dengan cermat kegiatan belajar mengajar yang sedang berlangsung

2. Pusatkan perhatian anda pada kemampuan guru / mahasiswa dalam mengelola KBM
serta dampaknya pada diri siswa
3. Nilailah kemampuan guru / mahasiswa tersebut dengan menggunakan butir – butir
penilaian di bawah ini
4. Nilailah semua aspek kemampuan guru / mahasiswa

No. Jenis Tugas Nilai Keterangan

1 Keterampilan Membuka Pelajaran 1 2 3 4
2 Penyajian Materi 1 2 3 4
3 Strategi Pembelajaran 1 2 3 4
4 Penggunaan Media 1 2 3 4
5 Pengelolaan Kelas 1 2 3 4
6 Penilaian Pembelajaran 1 2 3 4
7 Keterampilan Menutup Pelajaran 1 2 3 4
8 Sikap Calon Guru Selama Pembelajaran 1 2 3 4
9 Efisiensi penggunaan waktu 1 2 3 4
Jumlah Skor

Nilai Rata – rata :Jumlah Skor x 100

36
....................................................
Guru Pamong/ DPL*),

(..........................................)
NIP.

Catatan: *) coret yang tidak perlu

Pedoman PPLT Unimed 11

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN ASPEK PRIBADI DAN SOSIAL ( APKG III )

Nama Calon Guru : ____________________________

NIM : ____________________________

Sekolah Tempat Latihan : ____________________________

Petunjuk
1. Amatilah secara seksama cara mahasiswa calon guru berinteraksi dengan siswa ketika
melakukan kegiatan pembelajaran.
2. Nilaialah kemampuan dan cara mahasiswa calon guru melakukan hubungan dengan
siswa itu dengan menggunakan butir – butir penilaian di bawah ini.
3. Nilailah kemampuan guru/ mahasiswa tersebut dengan menggunakan butir-butir
penilaian di bawah ini.
4. Nilailah semua aspek kemampuan guru / mahasiswa calon guru

No Jenis Tugas Nilai Keterangan

1 Kedisiplinan 1 2 3 4
2 Tanggung Jawab 1 2 3 4
3 Kepemimpinan 1 2 3 4
4 Kemampuan Bekerjasama 1 2 3 4
5 Kesetiakawanan Kolegial 1 2 3 4
6 Sikap Terhadap Kepsek,DPL,Guru,dan Pegawai 1 2 3 4
7 Sikap Terhadap Siswa 1 2 3 4
8 Sikap Terhadap Masyarakat Sekitar dan Orang tua 1 2 3 4
Jumlah Skor

Nilai Rata – rata :Jumlah Skor x 100

36
....................................................
Guru Pamong/ DPL*),

(..........................................)
NIP.

Catatan: *) coret yang tidak perlu

Pedoman PPLT Unimed 12

Lampiran 10
FORMAT OBSERVASI SUPERVISI / PEMBIMBINGAN ( OSP )

Nama Calon Guru : ___________________________

NIM
Jurusan / Prog. Studi
Sekolah Tempat Latihan
Mata Pelajaran
Waktu Observasi
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________

No. Aspek Yang Dinilai Komentar GP / DPL

A Rencana Pembelajaran

1 Tujuan pembelajaran
2 Pengorganisasian materi
3 Kegiatan pembelajaran
4 Media / Alat pembelajaran
5 Penilaian

B Tampilan Mengajar

1 Penyajian materi
2 Teknik pembelajaran
3 Pemanfaatan media / alat
4 Pengelolaan kelas
5 Penilaian
6 Membuka pelajaran
7 Menutup pelajaran
8 Sikap selama pembelajaran
9 Penggunaan waktu
....................................................
Guru Pamong/ DPL*),

(..........................................)
NIP.

Pedoman PPLT Unimed 13

Lampiran 11
FORMAT RENCANA KEGIATAN KEPENDIDIKAN-KEGURUAN MAHASISWA (RK3M)

Sekolah Latihan : ____________________________

Nama Mahasiswa : ____________________________
NIM : ____________________________
Jurusan : ____________________________
Bulan : ____________________________
Tgl Jam Ke Daftar Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 Sore Malam
0. Bimbingan dan Orientasi
1. Mengajar di Kelas 1
2. Mengajar di Kelas 2
3. Mengajar di Kelas 3
4. Bimbingan Kelompok
5. Menata laboratorium
6. Menata perpustakaan
7. Menata Taman
8. SKJ
9. Irup dan memberi Arahan
10. Bimbingan Khusus Pada Siswa
11. Menyusun SP
12. Mengisi Daftar Kelas
13. Kisi-kisi Tes dan Konst. Tes
14. Berkunjung Kerumah Orang Tua Siswa
15. Menyusun KPSP
16. Mengoreksi PR Siswa
17. Membuat Ringkasan PB
18. Rapat Kerja Dewan Guru
19. Diskusi Bersama Guru Pamong
20. Merencanakan majalah Dinding
21. Kepramukaan
22. Mengisi Buku Induk
23. Mengisi Raport
24. Piket
25. ............................................

Mengetahui Disetujui Oleh ........................................

PKS I, Guru Pamong, Mahasiswa Calon Guru,

______________ ________________ ____________________

NIP. NIP. NIM.

Catatan:
Kegiatan di Sekolah Latihan Setiap Hari kerja
Pagi Pukul : ............ s/d ...........
Sore Pukul : ............ s/d ...........
Malam Pukul : ............ s/d ...........

Pedoman PPLT Unimed 14

Lampiran 12
FORMAT SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN PPL TERPADU ( SKP )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ________________________
NIP : ________________________
Jabatan : Kepala Sekolah

II. Nama : ________________________

NIP :________________________
Jabatan : Guru Pamong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa : ________________________
NIM : ________________________
Program / Jurusan : ________________________
Fakultas : ________________________

Telah melaksanakan seluruh kegiatan Program Pengalaman Lapangan Terpadu

(PPLT) di sekolah ini, sesuai ketentuan / kegiatan yang digariskan dalam Unit Program
Pengalaman Lapangan ( UPP ) Unimed

Demikian keterangan ini diperbuat agar dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan
untuk kelulusan mahasiswa yang bersangkutan dalam Program Pengalaman Lapangan
Terpadu.

....................................
Kepala Sekolah,

NIP.

Pedoman PPLT Unimed 15

Lampiran 13
FORMAT ANALISIS MATERI PEMBELAJARAN ( AMP )

Mata Pelajaran : ________________________

Satuan Pendidikan : ________________________
Kelas : ________________________
Tahun Pelajaran : ________________________
Sekolah Latihan : ________________________

Materi Penjabaran Penyesuaian

No Pokok Keterangan
Metode Sarana Waktu

Mengetahui Disetujui Oleh ........................................

PKS I, Guru Pamong, Mahasiswa Calon Guru,

______________ ________________ ____________________

NIP. NIP. NIM.

Catatan:
Kegiatan di Sekolah Latihan Setiap Hari kerja
Pagi Pukul : ............ s/d ...........
Sore Pukul : ............ s/d ...........
Malam Pukul : ............ s/d ...........

Pedoman PPLT Unimed 16

Lampiran 14
RINCIAN MINGGU EFEKTIF ( RME )

Mata Pelajaran :
Sekolah Latihan :
Kelas :
Tahun Pelajaran :
A. Perhitungan Alokasi Waktu
1. Jumlah Minggu dalam satu Semester
No. Bulan Jumlah Minggu Efektif

2. Jumlah minggu yang efektif : Minggu

3. Jumlah minggu yang tidak efektif : Minggu
4. Jumlah jam pelajaran yang efektif : Jam Pelajaran
B. Distribusi
No Standar Kompetensi / Kompetensi Dasar Jumlah Jam Efektif

Mengetahui Disetujui Oleh

PKS I, Guru Pamong, Mahasiswa Calon Guru,

_______________ _________________ ________________

NIP. NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 17

Lampiran 15
FORMAT PROGRAM TAHUNAN (PROTA)

Mata Pelajaran :

Sekolah Latihan :

Kelas :

Tahun Pelajaran :

Standar Kompetensi Dasar Materi Pokok Alokasi Waktu

Kompetensi

1. Semester 1

Jumlah

2. Semester 2

Jumlah

Mengetahui Disetujui Oleh ........................................

PKS I, Guru Pamong, Mahasiswa Calon Guru,

______________ ________________ ____________________

NIP. NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 18

Lampiran 16
FORMAT PROGRAM SEMESTER (PROSEM)

Mata Pelajaran :

Sekolah Latihan :

Kelas :

Tahun Pelajaran :

Bulan Ket
No Kompetensi Alokasi September Oktober dst
dasar Waktu 1 2 3 4 1 2 3 4 dst

Mengetahui Disetujui Oleh ........................................

PKS I, Guru Pamong, Mahasiswa Calon Guru,

______________ ________________ ____________________

NIP. NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 19

Lampiran 17
FORMAT RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)

Nama Sekolah : __________________________

Mata Pelajaran : __________________________
Kelas/ Semester : __________________________
Alokasi Waktu : __________________________
A. Standar Kompetensi : _______________________________________________
_______________________________________________
B. Kompetensi Dasar : _______________________________________________
_______________________________________________
C. Tujuan Pembelajaran :
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________

D. Indikator :
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________

E. Materi Pokok :
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________

F. Pengalaman Belajar :
No Kegiatan Pembelajaran Waktu
Pendahuluan:
1. .........................................................
2. .........................................................
3. ........................................................
Inti:
1. .........................................................
2. .........................................................
3. ........................................................
Penutup:
1. .........................................................
2. .........................................................
3. ........................................................

Pedoman PPLT Unimed 20

 G. Metode Pembelajaran : ______________________________________
H. Media/ Alat Pembelajaran : ______________________________________
I. Sumber Belajar : ______________________________________
J. Penilaian :
1. Prosedur : Penilaian Proses/ Penilaian Hasil*)
2. Jenis : Tulisan/ Lisan/Perbuatan*)
3. Bentuk : Uraian/ Obyektif/ Tindakan*)
4. Alat : Soal/ Format Pengamatan*)
5. Kunci Jawaban :

....................................................
Disetujui Oleh:
Guru Pamong Mahasiswa Calon Guru

(_____________________) (_________________________)
NIP. NIM.

Pedoman PPLT Unimed 21

 Lampiran 18
FORMAT SILABUS DAN PENILAIAN

Nama Sekolah : _________________________________________

Mata Pelajaran : _________________________________________
Kelas/ Semester : _________________________________________
Standar Kompetensi : _________________________________________

Penilaian
Materi Pokok
Pengalaman Alokasi Sumber/
Kompetensi dan Uraian Jenis Bentuk
Belajar Indikator Instrumen Waktu Bahan/
Dasar Materi Pokok Tagihan Instrumen
Alat

Pedoman PPLT Unimed 22

Lampiran 19
REKAPITULASI NILAI AKHIR ( RNA )

Sekolah Latihan: ___________________________

Program :___________________________
Jurusan / Skor Nilai
No NIM NA Huruf
Nama Mahasiswa Prodi F1 F2 F3 F4

Catatan

F1  F 2  F 3  F 4
1. NA 
4
2. Skala Nilai :
90-100 : A : Sangat Baik
80-90 : B : Kompeten
70-79 : C : Cukup Kompeten
00-69 : E : Tidak Kompeten

Lampirkan semua format penilaian

..................................................

Mengetahui,
Koordinator Dosen Pembimbing Dosen Pembimbing,

(________________________) (______________________)
NIP. NIP.

Pedoman PPLT Unimed 23

Lampiran 20
FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
UNIT PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN
Jl. Williem Iskandar Psr. V Medan 20221 Telp. (061) 6613365, ext. 212 Fax. (061) 6614002

FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL TERPADU PROGRAM S1

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK ….......

1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama/ Kepercayaan :
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. Asal Sekolah/ Tamat SLTA :
8. Fakultas :
9. Jurusan/ Program Studi :
10. Alamat Selama Kuliah :
11. Nomor Telp. HP :
12. Agama/ Kepercayaan :
13. No. Telp/ HP Orang Tua :

Catatan:
1. Bagi mahasiswa yang tidak lulus MKDK, MKPBM,
microteaching dan tidak membayar SPP tidak
diperkanankan untuk mendaftar PPL
2. Melampirkan fotocopy kwitansi/ bukti pembayaran
SPP semester berjalan S1 dan D2

Medan,
Mahasiswa peserta PPLT
Pas foto
4x6
Berwarna dan
Terbaru
_____________________
NIM.

Catatan: Pendaftaran sudah dilakukan secara online

Pedoman PPLT Unimed 24

Lampiran 21
FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PPLT

BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG PELAKSANAAN PPLT
B. TUJUAN PPLT

BAB II: KEGIATAN-KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

A. TAHAP ORIENTASI-OBSERVASI
B. TAHAP LATIHAN TERBIMBING
C. TAHAP LATIHAN MANDIRI

BAB III: REFELEKSI TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN

A. PROSES PEMBIMBINGAN DPL
B. PROSES PEMBIMBING GURU PAMONG
C. PERMASALAHAN-PERMASALAHAN YANG DITEMUI MAHASISWA
D. USAHA-USAHA DENGAN MENGATASI PERMASALAHAN

BAB IV: KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
B. SARAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN:

Catatan:
1. Refleksi maksudnya perenungan melalui analisis terhadap apa yang sudah
dilaksanakan oleh GP, DP, dan hambatan-hambatan yang ditemui, dan usaha-usaha
yang dilakukan oleh mahasiswa untuk memperbaikinya
2. Setiap mahasiswa wajib membuat laporan pelaksanaan PPLT
3. Saran-saran memuat peningkatan pelaksanaan PPLT untuk tahun-tahun berikutnya.

Pedoman PPLT Unimed 25

Lampiran 22
FORMAT SURAT PERJANJIAN PPL MAHASISWA (SPPM)

Dalam melaksanakan Program Pelaksanaan Lapangan (PPL) di sekolah latihan, maka saya:

NAMA : _______________________________
NIM : _______________________________
JURUSAN/ PRODI : _______________________________
SEKOLAH LATIHAN : _______________________________
Berjanji mempelajari dan mematuhi peraturan-peraturan serta petunjuk-petunjuk dari Kepala
Sekolah dan Guru Pamong di sekolah tempat saya berlatih.Bila ternyata tidak mematuhi
peraturan-peraturan sekolah, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan PPL.

Medan, ...........................................
Diketahui Oleh:
Kepala Sekolah, Mahasiswa Peserta PPLT,

NIP. NIM.

Diketahui:
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

NIP.

Pedoman PPLT Unimed 26

Lampiran 23
FORMAT BERITA ACARA UJIAN PRAKTEK MENGAJAR (BAUM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : _________________________
NIP : _________________________
Jabatan : _________________________
II. Nama : _________________________
NIP : _________________________
Jabatan : _________________________
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Mahasiswa : _________________________
NIM : _________________________
Program studi : _________________________
Kelas : _________________________
Fakultas / jurusan : _________________________

Telah melaksanakan ujian praktek mengajar tahap terbimbing/mandiri*) di sekolah

.............................................. pada :
Hari / Tanggal : _________________________
Pokok Bahasan / Tema : _________________________
Kelas : _________________________
Dengan rata-rata kemampuan merencanakan pembelajaran (APKG I)
𝐺𝑃=𝐷𝑃 ……+⋯…..
= 2 = ...........
2

Nilai rata-rata kemampuan melaksanakan pembelajaran (APKG II) :

𝐺𝑃=𝐷𝑃 …..+ ⋯…
= 2 =
2

Nilai rata-rata penilaian aspek pribadi dan sosial (APKG III):

𝐺𝑃=𝐷𝑃 …..+ ⋯…
= 2 =
2

𝐴𝑃𝐾𝐺1 +𝐴𝑃𝐾𝐺2 +𝐴𝑃𝐾𝐺3

Nilai rata-rata ujian praktek mengajar : 3

..................................................

Dosen Pembimbing Pamong,

(________________________) (______________________)
NIP. NIP.

Pedoman PPLT Unimed 27

Lampiran 24
PENJELASAN SKALA PENILAIAN APKG I
PENJELASAN SKALA PENILAIAN APKG I
No. Indikator Deskriptor Skala Penilaian
1. Perumusan Tujuan Nilai:
Pembelajaran a. Dirumuskan secara jelas 1. Tidak satupun deskriptor
Khusus b. Lengkap mengandung ABCD tampak
c. Berurutan secara logika 2. Satu deskriptor tampak
3. Dua deskriptor tampak
4. Tiga deskriptor tampak
2. Pengorganisasian Nilai:
Bahan/Materi a. Dikembangkan sesuai TPK 1. Satu deskriptor tampak
b. Urutannya logis 2. Dua deskriptor tampak
c. Relevan dengan perkembangan 3. Tiga deskriptor tampak
terakhir (kemutakhiran) 4. Empat deskriptor tampak
3. Rancangan a. Ada pendekatan pembelajaran Nilai:
Kegiatan sesuai TPK 1. Dua deskriptor tampak
Pembelajaran b. Ada metode pembelajaran sesuai 2. Tiga deskriptor tampak
dengan TPK 3. Empat deskriptor tampak
c. Langkah kegiatan pembelajaran 4. Lima deskriptor tampak
sistematis
d. Jenis kegiatan pembelajaraan
bervariasi
e. Ada lokasi waktu yang terperinci
4. Rancangan Media Nilai:
Pembelajaran 1. Tidak direncanakan
penggunaan media
2. Direncanakan, tetapi tidak
sesuai dengan TPK
3. Direncanakan, satu jenis
media sesuai dengan TPK
4. Lebih dari satu dan sesuai
dengan TPK
5. Pemilihan Sumber Nilai:
Pembelajaran a. Sesuai dengan TPK 1. Satu deskriptor tampak
b. Sesuai dengan materi/bahan 2. Dua deskriptor tampak
c. Sesuai dengan perkembangan siswa 3. Tiga deskriptor tampak
d. Dicantumkan lebih dari satu 4. Empat deskriptor tampak

6. Rancangan a. Ditentukan prosedur penilaian Nilai:

Penilaian b. Ditentukan jenis penilaian yang
sesuai dengan TPK
c. Dirumuskan alat penilaian sesuai
dengan TPK
d. Dicantumkan kunci jawaban
7. Kebersihan dan a. Tulisan mudah dibaca
Kerapihan b. Tidak banyak coretan
c. Bentuk tulisan ajek/konsisten
d. Ilustrasi bersih dan menarik
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
Nilai:
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak

Pedoman PPLT Unimed 28

Lampiran 25
PENJELASAN SKALA PENILAIAN APKG II
PENJELASAN SKALA PENILAIAN APKG II
No. Indikator Deskriptor Skala Penilaian
1. Keterampilan a. Dilakukan orientasi 1. Satu deskriptor tampak
Membuka pelajaran b. Dilakukan apersepsi 2. Dua deskriptor tampak
c. Ada usaha memotivasi siswa 3. Tiga deskriptor tampak
d. Ada pemberian acuan 4. Empat deskriptor tampak
2. Penyajian materi a. Menguasai bahan 1. Satu deskriptor tampak
b. Penyajiannya jelas 2. Dua deskriptor tampak
c. Penyajiannya sistematis 3. Tiga deskriptor tampak
d. Ada pengayaan materi 4. Empat deskriptor tampak
3. Strategi a. Pendekatan pembelajaran 1. Dua deskriptor tampak
Pembelajaran sesuai dengan pencapaian TPK 2. Tiga deskriptor tampak
b. Penggunaan metode sesuai 3. Empat deskriptor tampak
dengan yang direncanakan 4. Lima deskriptor tampak
c. Pembelajaran dilaksanakan
dengan sistematika
d. Kegiatan pembelajaran
4. Pemanfaatn Media a. Ketersediaan media/alat peraga Nilai:
Pembelajaran b. Kesesuaian media dengan 1. Satu deskriptor tampak
materi 2. Dua deskriptor tampak
c. Kualitas media 3. Tiga deskriptor tampak
d. Keterampilan guru 4. Empat deskriptor tampak
menggunakan media
5. Pengelolaan Kelas a. Upaya menerbitkan siswa 1. Satu deskriptor tampak
b. Upaya melibatkan siswa 2. Dua deskriptor tampak
c. Menangani perilaku siswa 3. Tiga deskriptor tampak
d. Menata fisik kelas 4. Empat deskriptor tampak
6. Penilaian e. Pretes 5. Satu deskriptor tampak
Pembelajaran f. Penilaian proses 6. Dua deskriptor tampak
g. Penilaian akhir 7. Tiga deskriptor tampak
h. Umpan balik 8. Empat deskriptor tampak
7. Keterampilan a. Menyimpulkan materi pelajaran Nilai:
Menutup Pelajaran b. Memberi tugas 1. Satu deskriptor tampak
c. Menyarikan manfaat 2. Dua deskriptor tampak
pembelajaran 3. Tiga deskriptor tampak
d. Menginformasikan materi 4. Empat deskriptor tampak
pelajaran selanjutnya
8. Sikap calon guru a. Ada kesungguhan 1. Satu deskriptor tampak
selama pembelajaran b. Ada ketegasan 2. Dua deskriptor tampak
c. Ada keterbukaan 3. Tiga deskriptor tampak
d. Ada keobyektifan 4. Empat deskriptor tampak
9. Efisien Penggunaaan a. Ketepatan memulai pelajaran 1. Satu deskriptor tampak
waktu b. Ketepatan menyajikan materi 2. Dua deskriptor tampak
c. Ketepatan mrngadakan evaluasi 3. Tiga deskriptor tampak
d. Ketepatan mengakhiri pelajaran 4. Empat deskriptor tampak

Pedoman PPLT Unimed 29

Lampiran 26 PENJELASAN SKALA PENILAIAN APKG III
PENJELASAN SKALA PENILAIAN APKG III
No. Indikator Deskriptor
1. Kedisiplinan a. Mengikuti tata tertib sekolah
b. Hadir tepat waktu
c. Mengerjakan tugas tepat waktu
d. Tertib berbusana
2. Tanggung Jawab a. Mengerjakan tugas sesuai
kesepakatan
b. Sesuai pada keputusan
c. Besedia menanggung resiko
3. Kepemimpinan a. Ada prakarsa
b. Peka terhadap masalah
c. Berani mengambil keputusan
d. Mampu menggerakkan orang lain 4. Lima deskriptor tampak
4. Kemampuan Bekerja a. Dapat bekerjasama dengan
Sama sejawat
b. Dapat bekerjasama dengan guru
pamong
c. Dapat bekerkasama dengan
petugas lainnya
d. Berperan aktif dalam berbagai
kegiatan sekolah
5. Kesetiakawanan a. Kesediaan membantu sejawat
Kolegial yang bermasalah
b. Kesediaan membantu guru
pamong menjalankan tugas
c. Kesediaan membantu kegiatan
kelompok
6. Sikap terhadap a. Bersikap sopan setiap melakukan 1. Satu deskriptor tampak
Kasek, Guru Pamong, kontak social
Dosen Pembimbing, b. Menunjukkan rasa
Guru, dan Personil hormat/penghargaan yang wajar
Sekolah c. Berupaya menggali pengalaman
positif dari para senior
d. Memungsikan sejawat senior
sebagai supervisor
7. Sikap terhadap Siswa a. Menunjukkan sikap empati
b. Menunjukkan sikap siap
membantu
c. Menunjukkan sikap bersahabat
d. Menunjukkan sikap daat
dipercaya
8. Sikap terhadap a. Menunjukkan sikap ramah
Masyarakat b. Menunjukkan sikap sopan
c. Menunjukkan sikap konsisten
d. Menunjukkan sikap kesediaan
membantu
Pedoman PPLT Unimed
Skala Penilaian
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
1. Dua deskriptor tampak
2. Tiga deskriptor tampak
3. Empat deskriptor tampak
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
Nilai:
1. Tidak satupun deskriptor
tampak
2. Satu deskriptor tampak
3. Dua deskriptor tampak
4. Tiga deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
1. Satu deskriptor tampak
2. Dua deskriptor tampak
3. Tiga deskriptor tampak
4. Empat deskriptor tampak
30
Lampiran 27 FORMAT LAPORAN GURU PAMONG TENTANG KEGIATAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa : _________________________________

NIM : _________________________________

Jurusan/ Bid. Studi : _________________________________

Sekolah Latihan : _________________________________

No. Kompetensi Aspek yang sudah baik Aspek yang masih diperbaiki
a. a.
Persiapan Mengajar b. b.
1.
(Teori) c. c.
d. d.
a. a.
Tampilan Mengajar b. b.
2.
(Praktek) c. c.
d. d.
a. a.
Pengawasan Sikap b. b.
3.
Keguruan c. c.
d. d.

....................................

Guru Pamong,

(______________________)

NIP.

Pedoman PPLT Unimed 31

 Lampiran 28
DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA PROGRAM S1 KEPENDIDIKAN PESERTA PPLT TAHUN AKADEMIK ................

Mahasiswa Tanggal
No
NIM NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Medan............., .........

Diketahui oleh
Kelapa Sekolah/Wakil Kepala Sekolah,

...........................................

Pedoman PPLT Unimed 32

Pedoman PPLT Unimed 33