1.

Sosiodemografi

Nama :

Alamat :

Usia :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Lama bekerja : (tahun)

Durasi : ( per 24 jam)

 Menikah  Janda/Duda
Status pernikahan :
 Belum menikah

Pendidikan terakhir :  Tidak sekolah  SMA/SMK

 SD  Sarjana
 SMP  Lain-lain: ……

Suku :

Pendapatan :  < Rp. 2.553.000

 Rp. 2.553.000 –
5.000.000
 > Rp. 5.000.000

2. Status Kesehatan

IMT :  Berat badan :……..

 Tinggi badan :……..

Kebiasaan merokok : Ya/ Tidak

jika “ya”

– Jenis rokok yang dikonsumsi? …………….

_ Berapa batang dalam satu hari? ………….

_ Berapa ml per hari? …………

Sugiartha A. 2019. Kuesioner Fake TAXI. Batanghari store: Denpasar . EKG