FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : Januari PUSKESMAS : Pondok Pucung

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran
Baru Lama Total % Total Ket
Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 28628 1066 1066 4%
b
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : FEBRUARI PUSKESMAS : Pondok Pucung

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok PPosbndu Mawar 2 28628 1480 1066 2546 9%
b
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : MARET PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok PPosbndu Mawar 2 102 10%
28628 2546 2766
Posbindu Kenanga 118
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : APRIL PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu Total Sasaran
Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok PPosbndu Mawar 2 34 10%
28628 2729 2861
Posbindu Kenanga 98
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : Mei PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok Posbndu Mawar 2 28628 34 2766 2829 10%
Pucung
Posbindu Kenanga 29
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : Juni PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 28628 25 2836 2906 10%

Posbindu Kenanga 45
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : Juli PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 28628 24 2905 2944 10%

Posbindu Kenanga 15
c
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : Agustus PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 28628 28
Posbindu Kenanga 18 2951 3018 11%
Posyandu PTM Sartika 21
2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran Baru Lama Total % Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 20
0%
Posbindu Kenanga 28628 28 3018 3097 11%

Posyandu PTM Sartika 31

2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan :

DI SKRINING
Total
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran Baru Lama Total %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 33

Posbindu Kenanga 28628 40 3097 3200 11%

Posyandu PTM Sartika 30

2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas s
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
NS POSBINDU PTM

PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Baik Rusak
Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
9 10 11 12 13 14 15 16

0%

a di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2

h orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan

eluruh posbindu kita dikalikan 100%

h posbindu kita dikalikan 100%

 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PT

Bulan :

DI SKRINING
Total
NO Kelurahan Jumlah Posbindu
Sasaran Baru Lama Total %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pondok Pucung Posbndu Mawar 2 28

Posbindu Kenanga 28628 33 3200 3285 11%

Posyandu PTM Sartika 24

2 B a

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesm
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperi
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalik
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 10
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
NS POSBINDU PTM

PUSKESMAS : PONDOK PUCUNG

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Baik Rusak
Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
9 10 11 12 13 14 15 16

0%

a di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2

h orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan

eluruh posbindu kita dikalikan 100%

h posbindu kita dikalikan 100%