No.Antrian : No.Antrian :
No.RM : No.RM :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No.BPJS : No.BPJS :
No.NIK : No.NIK :
POLI TB POLI TB
No.Antrian : No.Antrian :
No.RM : No.RM :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : (…….Tahun) Tanggal Lahir : (…….Tahun)
Alamat : Alamat :
No.BPJS : No.BPJS :
No.NIK : No.NIK :