No.

: xx/KodeKantor/NamaPerusahaan/Bulan/Tahun
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan

Kepada
Bagian Medical Check Up
Rumah Sakit (Nama Rumah Sakit – Bagian Pemeriksaan)
Jl. (Alamat Rumah Sakit)
(Telepon rumah sakit bila perlu)

Dengan hormat

Bersama ini, mohon dilakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up Umum

termasuk Biometrika dasar--Tinggi badan dan berat badan) untuk karyawan (Perusahaan)
berikut.

Nama : (Nama Karyawan)

Tempat, Tanggal Lahir : (……………………)
Usia : (….) Tahun
Jabatan : (Jabatan Karyawan)

Pemeriksaan kesehatan tersebut untuk melengkapi persyaratan Perpanjangan Usia

Pensiun Karyawan (Nama perusahaan). Mohon bantuannya untuk dibuatkan surat
keterangan/rekomendasi dari pihak Rumah Sakit (Nama Rumah sakit)/Bagian Medical Check
Up yang menerangkan bahwa karyawan yang bersangkutan masih dapat bekerja di (Nama
Perusahaan) untuk masa perpanjangan usia pensiun tersebut sesuai hasil dari Medical Test
yang dilakukan.

Demikian atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Tempat, tgl Bulan Tahun

(Pimpinan/Pejabat yang berwenang)

(…………………………..)