LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIK INTRA CEREBRAL HAEMORRHAGE (ICH)
DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Inka Mawardi Putri, S.Kep
NIM 19231110109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan pada pasien dengan Stroke Hemoragik Intra Cerebral

haemorrhage (ICH) di Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan
disahkan pada:
Hari, Tanggal :
Tempat : Ruang Melati

Jember, November 2019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Fakultas Keperawatan Ruang Melati
Universitas Jember RSD dr. Soebandi

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp.Kep. MB Ns. Umayanah, S.Kep.

NIP198401022015041002 NIP. 19770611 200604 2 020
 BAB 1. KONSEP TEORI

1.1 Anatomi
A. Otak
Otak merupakan pusat kendali seluruh fungsi organ tubuh manusia, atau dapat
dikatakan sebagai organ yang bekerja mengkoordinasikan seluruh hal yang
terjadi pada tubuh manusia, seperti kepribadian,, metabolisme, tekanan darah,
emosi, hormon, ingatan (Wibowo, 2015) . Apabila otak mengalami kelainan
maka akan mempengaruhi aktifitas tubuh. Berikut merupakan anatomi dan
fungsi otak :

Gambar 1.1 Anatomi otak manusia

Secara garis besar anatomi otak manusia dibagi menjadi empat bagian utama
yang sangat mempengaruhi konerja otak, yaitu:

1. Otak besar (Cerebrum)

2. Otak kecil (Cerebellum)
3. Batang otak (Brainstem)
4. Sistem Limbik (Lim)

a. Otak Besar (Cerebrum)

Otak besar terletak pada bagian depan dan yang paling menonjol dari otak
depan yang memiliki fungsi untuk mengatur semua aktivitas mental yang
berkaitan dengan kepandaian (intelegensia), ingatan (memori), kesadaran dan
pertimbangan. Otak besar (Cerebrum) terbagi menjadi empat bagian utama
 yang sering disebut lobus, yaitu lobus pariental, lobus frontal, lobus Occipital,
dan lobus temporal (Pearce, 2016).

Gambar 1.2 Bagian-bagian dalam otak besar

1) Lobus Pariental merupakan bagian dari cerebrum yang terletak ditengah,

memiliki fungsi yang berhubungan dengan sensor perasaan. Memberikan
respon jika terdapat sentuhan, tekanan, rasa sakit, dan bahagia.
2) Lobus Frontal merupakan bagian cerebrum yang terletak didepan
cerebrum. Lobus frontal tersebut berkaitan dengan perilaku, kemampuan
motorik, kognitif, kreatifitas, dan kemampuan dalam menyelesaikan
masalah
3) Lobus occipital merupakan bagian cerebrum yang terletak dibelakang.
Lobus tersebut berkaitan dengan rangsangan visual yang memungkinkan
manusia untuk melakukan penafsiran terhadap objek yang diterima oleh
retina mata
4) Lobus temporal merupakan bagian cerebrum yang terletak dibagian bawah.
Lobus tersebut berhubungan dengan kemampuan pendengaran dan juga
berkaitan dengan kemampuan memaknai bahasa dan suara.

b. Otak kecil (Cerebellum)

Cerebellum memiliki fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi
secara sadar, kesinambungan dan posisi tubuh. Permukaan luas cerebellum
berlipat-lipat menyerupai cerebrum tapi lipatan lebih kecil dan lebih teratur,
permukaan cerebellum ini mengandung zat kelabu. Apabila terjadi benturan
maka akan mengganggu kemampuan untuk menggerakkan otot dan tulang,
 kesukaran untuk menelan karena tidak dapat respon dari otot yang
menggerakkan lidah dan rahang (Lemana, 2017).

Gambar 1.3 Otak kecil (Cerebellum)

Adapun fungsi dari cerebellum yaitu:
1) Archicerebellum (vestibulocerebellum) serabut aferen berasal dari telinga
dalam diteruskan oleh nervus VIII (auditorius) untuk keseimbangan dan
rangsangan pendengaran ke otak.
2) Paleocerebellum (spinocerebellum) sebagai pusat penerima implus dari
reseptor sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus (nervus
trigeminus) kelopak mata, rahang atas dan bawah serta otot pengunyah
3) Neocerebellum (pontocerebellum) korteks cerebellum menerima informasi
tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengatur
gerakan sisi badan

c. Batang otak (Brainstem)

Brainstem berada di dalam tengkorak atau kepala rongga dasar dan memanjang
sampa ke tulang belakang atau sumsum tulang belakang. Bagian yang
mengatur fungsi dasar manusia, sepert pernafasan, denyut jantung, suhu tubuh,
mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia
yang flight or flight (melawan atau lari) saat kedatangan bahaya (Lemana,
2017). Batang otak terdiri dari tiga bagian:
 Gambar 1.4 Batang otak (Brainstem )

1) Mesencephalon atau otak tengah (Mid Brain) yang berfungsi

mengendalikan respon visi, gerakan mata, pembesaran pupil, mengatur
gerakan tubuh dan pendengaran. Struktut otak tengah meliputi
cerebellum, pons, dan saraf otak ke 5.
2) Medulla oblongata merupakan titik awal dari sumsum tulang belakang
yang berfungsi mengontrol fungsi otomatis, seperti detak jantung,
sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan
3) Pons merupakan pusat pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak
bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita
terjaga atau tertidur.

B. Lapisan otak manusia

a. Meningens
Merupakan jaringan pelindung otak yang memisahkan otak dengan tulang
tengkorak. Meningens tersusun atas unsur kolagen dan jaringan fibril yang
elastis serta terdapat cairan bening yang disebut cairan serebrospinal.
Meningens melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah
dan sekresi sejenis cairan, yaitu: cairan serebrospinal yang memperkecil
benturan atau goncangan. Selaput meningen menutupi terdiri dari 3 lapisan
yaitu (Pearce, 2016):
 Gambar 1.4 Lapisan yang melindungi otak
1. Duramater
Durameter atau pacymeninx dibentuk dari jaringan ikat fibrosus. Secara
konvensional durameter ini terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan
lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali
sepanjang tempat-tempat tertentu terpisah dan membentuk sinus-sinus
venosus (Pearce, 2016).
2. Selaput Arakhnoid
Lapisan ini merupakan suatu membrane yang impermeable halus yang
menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Membrane ini
dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaituspatium subdurale, dan
dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid.
Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga atau
ruangan yang dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan piameter pada
bagian dalam (Pearce, 2016).
3. Pia mater
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang
belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan
dengan banyak pembuluh darah dan terdiri dari jaringan penyambung yang
halus serta dilalui pembuluh darah yang member nutrisi pada jaringan saraf.
Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai
end feet dalam piameter untuk membentuk selaput piaglia (Pearce, 2016).
1.2 Definisi Penyakit
Stroke hemoragik merupakan kondisi pecahnya pembuluh darah di dalam otak.
Stroke hemoragik sering dikaitkan dengan tekanan darah tinggi yang berlangsung
secara terus menerus, atau dapat juga disebabkan pembuluh darah pada permukaan
jaringan otak yang pecah. Darah akan keluar di bawah ruang arachnoid (ruang
antara jaringan otak dan tengkorak) dan menekan jaringan otak. Selain itu
pembuluh darah akan menyempit setelah terjadinya pendarahan, sehingga dapat
mengurangi laju aliran darah (Sutrisno, 2010). Pendarahan di otak lebih sering
terjadi di basal ganglia, serebelum, brainstem (batang otak), dan korteks (selaput
otak). Stroke biasanya menyerang tanpa peringatan, tiba-tiba saja orang jadi
pingsan. Namun, sebelum datang serangan, orang itu kerap mengeluh sakit kepala,
nyeri leher, penglihatan kabur, mual, dan muntah. Strok yang terjadi pada seseorang
dapat menyebabkan kelumpuhan anggota gerak sesisi atau kedua sisi, hal tersebut
tergantung pada lokasi stroke (Sutrisno, 2010).
Stroke Hemoragik dibagi menjadi dua berdasarkan lokasi serangan:
1. Stroke Hemoragik Intraserebral
Stroke yang disebabkan adanya pendarahan di dalam otak, biasanya mengenai
basal ganglia, otak kecil, batang otak, dan otak besar. Pada kasus ini, sebagian
besar orang yang mengalami bisa menderita lumpuh dan susah terobati
(Sutrisno, 2010).
2. Stroke Hemoragik Subaraknoid
Stroke hemoragik subaraknoid terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi
masih di daerah kepala, seperti di selaput otak atau bagian bawah otak.
Pendarahan tersebut dapat menekan otak. Terjadinya stroke hemoragik
subaraknoid terjadi akibat adanya aneurisma yang pecah atau AVM
(Arteriovenous Malformation) yang pecah (Sutrisno, 2010).
Intracerebral Hemoragic adalah perdarahan kedalam substansi otak.
Perdarahan ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009).
Intracerebral Hemoragic adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal
ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka.
Intraserebral Hemoragic dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat
melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2009).

1.3 Etiologi
Terdapat dua faktor risiko yang dapat memicu terjadinya stroke, yaitu faktor
mayor dan minor (Sutrisno, 2010):
1. Faktor risiko mayor (yang kuat) meliputi:
a. Tekanan darah tinggi
b. Penyakit jantung, gangguan pembuluh darah koroner, dan karotis
c. Diabetes mellitus
d. Polisitema
e. Riwayat pernah terkena stroke
2. Adapun faktor risiko minor terdiri atas:
a. Kadar lemak yang tinggi dalam darah
b. Hematokrit tinggi
c. Kebiasaan merokok
d. Kegemukan
e. Kadar asam urat tinggi
f. Kurang olahraga
1.4 Manifestasi Klinik
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Diawali dengan sakit kepala
berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala
kemungkinan ringan atau tidak ada dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan
menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak
bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau
hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa
menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan
kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.
Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intracerebral Hemoragic yaitu
:
a. Bila perdarahan ke kapsula interna dapat ditemukan hemiparese
kontralateral, hemiplegia, koma
b. Perdarahan luas di serebelum akan ditemukan ataksia serebelum (gangguan
koordinasi), nyeri kepala di oksipital, vertigo, nistagmus dan disartri.
c. Perdarahan terjadi di pons, maka akan ditemukan kuadriplegik dan flaksid,
pupil kecil, depresi pernafasan, hipertensi, febris, penurunan kesadaran
dengan cepat tanpa didahului sakit kepala, vertigo, mual/muntah.
d. Perdarahan di talamus, defisit hemisensorik, hemiparasis, afasia.
e. Perdarahan di lobus frontalis ditemukan hemiparesis kontralateral dengan
lengan lebih nyata. Parietalis ditemukan defisit persepsi sensorik
kontralateral dengan hemiparesis ringan. Oksipitalis ditemukan
hemianopsia dengan atau tanpa hemiparesis minimal pada sisi ipsilateral.
Temporalis ditemukan afasia sensorik.
1.5 Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang
keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan
vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh
hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini
merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada
tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah
saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah
darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah
ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi
penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga
gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2
diperoleh dari darah, apabila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih
lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan
intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan,
sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum
maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung
beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009).

1.6 Pemeriksaan khusus dan penunjang

Menurut American Heart Association (2014); Zuccarello (2013) dan
Chakrabarty & Shivane (2008) pemeriksaan penunjang untuk ICH adalah:
a. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi
serta besar/luas terjadinya perdarahan otak.
b. Thorax photo
c. Laboratorium
 d. EKG
Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terdapat
disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang
dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan
serta perpanjangan QT.
e. CT Scan
Perdarahan dan infark serebral tidak dapat dibuat berdasarkan
pemeriksaan klinis atau pemeriksaan cairan serebrospinal (LCS),
melainkan memerlukan CT scan/MRI. Pada CT scan adanya daerah
hipodens tampak beberapa jam setelah infark serebri, sedangkan setelah
perdarahan langsung timbul daerah hipodens (Rubenstein, 2007).

1.7 Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan non farmakologis
Penatalaksanaan non farmakologis yaitu berupa tindakan darurat sambil
berusaha mencari penyebab dan penatalaksanaan yang sesuai dengan penyebab.
Penatalaksanaan umum ini meliputi, memperbaiki jalan napas dan
mempertahankan ventilasi, menenangkan pasien, menaikkan atau elevasi kepala
pasien 30º yang bermanfaat untuk memperbaiki drainase vena, perfusi serebral dan
menurunkan tekanan intrakranial, atasi syok, mengontrol tekanan rerata arterial,
pengaturan cairan dan elektroklit, monitor tanda-tanda vital, monitor tekanan tinggi
intrakranial, dan melakukan pemeriksaan pencitraan menggunakan Computerized
Tomography untuk mendapatkan gambaran lesi dan pilihan pengobatan.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu berupa pemeriksaan tekanan darah,
pemeriksaan jantung, dan neurologi (Affandi & Reggy, 2016).

b. Terapi farmakologi
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-
obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan
makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang
mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu
penggumpalan darah seperti :
1. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
2. Pengendalian kejang pada pasien stroke dilakukan dengan memberikan
diazepam dan antikonvulsan profilaksi pada stroke perdarahan intraserebral,
dan untuk pengendalian suhu dilakukan pada pasien stroke yang disertai
dengan demam.
3. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
 BAB 2. CLINICAL PATHWAY

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi, malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat,
merokok, makanan berlemak

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intraCerebral)

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Penatalaksanaan:
Kraniotomi Darah membentuk massa atau Hemoragic

Resiko
Luka insisi Port the entry Peningkatan
Ketidakefektifan
pembedahan mikroorganisme tekanan intrakranial
perfusi jaringan otak

Sel melepaskan
mediator nyeri: Gangguan aliran
prostaglandin, Resiko Infeksi darah dan
sitokinin oksigen ke otak Hambatan Hambatan
Kelemahan Defisit
otot mobilitas perawatan diri interaksi
penurunan Fungsi otak fisik sosial
Impuls ke pusat progresif
kesadaran menurun
nyeri di otak
Afasia dan Hambatan
Gangguan nervus disfagia komunikasi
Somasensori
Resiko jatuh glosofaring, vagus, verbal
korteks otak: nyeri
hipoglosus (IX,X,XII) Ketidakseimbangan
dipersepsikan Refleks
Gangguan nutrisi kuraang dari
menelan
menelan kebutuhan tubuh
Nyeri menurun
 Jaringan otak Pembuluh arteri robek Hipertensi
Peningkatan TIK, Membentuk
bergeser, tertekan, Menyebabkan (tekanan darah meningkat
gangguan fungsi otak massa
terdesak perdarahan jaringan otak secara signifikan

Perubahan
perfusi jaringan Hemisfer kiri Hemisfer kanan Perdarahan pada batang
otak

Disfagia afasia Kelainan Hemiplegia

Hemiplegia
visual kiri
kanan
kanan
 BAB 3. PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian Umum
a. Identitas klien
1) Nama: mengetahui identitas klien
2) Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia meningkat pada
usia lanjut
3) Jenis kelamin:
4) Suku bangsa: dapat terjadi pada semua suku bangsa
5) Pekerjaan: pekerjaan yang meningkatkan TIK dapat memicu lebih
banyak terjadinya misalnya pekerjaan mengangkat beban berat setiap
harinya
6) Pendidikan: pendidikan menentukan pengetahuan dalam memahami
proses penyakit
7) Status menikah: dukungan dari istri/suami dapat mempercepat proses
penyembuhan dari pada klien yang hidup sendiri
8) Alamat: mengetahui identitas klien
9) Tanggal MRS: mengetahui identitas klien
10) Diagnosa medis: IntraCerebral Hemorraghae (ICH)
b. Identitas penaggung jawab meliputi nama, umur, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat.
c. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan
seperti nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya, separuh badan, sulit bicara,
mulut mencong atau tidak simetris, penurunan kesadaran.
d. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan setengah badan atau gangguan fungsi
otak yang lain (Siti Rochani, 2000).
e. Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan sehari-hari
klien mengkonsumsi rokok ataupun obat-obatan antikoagulan.
f. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien
ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada
yang mengalami penyakit degeneratif.
g. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
2) Pola nutrisi dan metabolisme, adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut.
3) Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
4) Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
5) Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot.
6) Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena
klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
7) Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
8) Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada
muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berpikir.
9) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat
dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.
10) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk
memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah
karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
2. Pengkajian Fisik
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas
tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya
gangguan airway.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding
dada yang adekuat.
b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada.
Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau
hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada.
c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi
tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak
memastikan adanya ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk
mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan
sistolik-tekanan diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka
timbullah hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan
balut tekan pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal
MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa,
biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu
mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)
4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak.
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang
menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan
selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan
secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi
(America College of Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut,
tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan,
fontanela (pada bayi)).
Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan
parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid,
trakea), mobilitas leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi dada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk
mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama pernapasan.
Palpasi dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit
pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan.
Perkusi perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang
menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang
terdapat pada rongga pleura.
Auskultasi berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran
udara.
3) Kardiovaskuler
Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi
jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area
apikal dan area epigastrik
Perkusi dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung.
Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area
jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat
pada hasil foto torak anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai Hemoragic, ”bruit dan thrill”.
5) Pemeriksaan sistem neurologis
a) Tingkat Kesadaran
(1) Kualitatif adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat
kewasapadaan.
- CM → sadar akan diri dan punya orientasi penuh
- APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan
mengantuk
- LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan
mengantuk
 - DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal
aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
- SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mau tidur →
dirangsang bangun lalu tidur kembali
- KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
(2) Kuantitatif yaitu dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS)
- Respon membuka mata ( E = Eye )
a) Spontan (4)
b) Dengan perintah (3)
c) Dengan nyeri (2)
d) Tidak berespon (1)
- Respon Verbal ( V= Verbal )
a) Berorientasi (5)
b) Bicara membingungkan (4)
c) Kata-kata tidak tepat (3)
d) Suara tidak dapat dimengerti (2)
e) Tidak ada respons (1)
- Respon Motorik (M= Motorik )
a) Dengan perintah (6)
b) Melokalisasi nyeri (5)
c) Menarik area yang nyeri (4)
d) Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
e) Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
f) Tidak berespon (1)
6) Pemeriksaan 12 saraf kranial (Muttaqin, 2008)
Saraf I (N.Olfaktorius)
Biasanya pada klien ICH tidak dapat menginterpretasi bau dengan
baik.
Saraf II (N.Optikus)
Ketajaman penglihatan tidak normal terjadi ketidakmampuan
melihat karena penurunan kesadaran.
Saraf III, IV & VI (N.Okulomotor, N.Troklearis, N.Abdusen)
Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada pasien ICH yang tidak
disertai penurunan kesadaran biasnya tanpa kelainan. Pada pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran, tanda-tanda perubahan dari
fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan biasanya pupil akan
lenyap.
Saraf V (N.Trigeminus)
Umumnya ditemukan paralisis pada otot wajah dan refleks kornea
biasanya tejadi kelainan.
Saraf VII (N.Fasialis)
Bisa terjadi ketidaksimetrisan atau lumpuh pada salah satu sisi
wajah. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada
berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara
lambat.
Saraf VIII (N.Vestibulo-Koklearis)
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X (N.Glosofaringeus dan N.Vagus)
Terjadi reflek mual dan muntah.
Saraf XI (N.Aksesorius)
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Adanya usaha dari pasien untuk melakukan fleksi leher dan kaku
kuduk (rigiditas nukal).
Saraf XII (N.Hipoglosus)
Lidah simetris terjadi deviasi pada satu sisi dan terdapat fasikulasi
(kedutan) dan indra pengecapan dan tidak dapat berbicara.
 7) Macam Reflek Patologis
No. Nama Reflek Gambar Penilaian

1. Babinski Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

2. Hoffman Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

3. Tromner Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

4. Wartenberg Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.
5. Chaddoks Positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

6. Oppenheim Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

7. Gordon Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.

8. Schaeffer Positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang
lebih kecil.
8) Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningeal
a) Kaku kuduk:
Cara: Pasien tidur telentang tanpa
bantal.Tangan pemeriksa ditempatkan
dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring, kemudian kepala ditekukan (
fleksi) dan diusahakan agar dagu
mencapai dada. Selama penekukan
diperhatikan adanya tahanan. Bila
terdapat kaku kuduk kita dapatkan
tahanan dan dagu tidak dapat mencapai
dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.
Hasil pemerikasaan: Leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat
menyentuh sternum, atau fleksi leher  normal. Adanya rigiditas leher
dan keterbatasan gerakan fleksi leher  kaku kuduk
b) Brudzinski I
Cara: Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang
ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan
pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk
mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan
sehingga dagu menyentuh dada.

Hasil Pemeriksaan:Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul
dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara
reflektorik.
 c) Kernig :
Pada pemeriksaan ini, pasien yang sedang berbaring difleksikan
pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat.
Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai
membentuk sudut lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila terdapat
tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat, maka
dikatakan kernig sign positif.

d) Brudzinski II
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan
pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.
Hasil Pemeriksaan: Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi
tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini
postif.

c. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan suplai
darah ke otak menurun
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan sensasi rasa, ketidakmampuan memakan makanan,
tonus otot menurun
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan ketrampilan
motorik, penurunan rentang gerak, kesulitan membolak balik posisi,
 gerakan tidak terkoordinasi, intoleran aktivitas, penurunan kekuatan otot,
penurunan ketahanan tubuh
6. Gangguan menelan berhubungan dengan ganggaun saraf kranial
7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
9. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan
menjangkau kamar mandi, ketidakmampuan mengenakan dan
melepaskan atribut pakaian, ketidakmampuan memasukkan makan
kemulut, ketidakmampuan eliminasi
10. Resiko jatuh berhubungan dengan hanbatan mobilitas
11. .Stress berlebihan yang berhubungan dengan gangguan fungsi tubuh yang
ditandai dengan stressor, sumber daya tidak cukup.
12. Hambatan interaksi sosial yang berhubungan dengan ketidakpuasan
dengan hubungan sosial yang ditandai dengan hambatan mobilitas fisik.
13. Risiko hambatan religiusitas yang berhubungan dengan strategi koping
tidak efektif yang ditandai dengan hospitalisasi
d. Rencana tindakan keperawatan
No. Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Risiko ketidakefektifan NOC : NIC

Perfusi Jaringan otak Status Neurologi (0909)
(00201)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam perfusi jaringan otak
membaik dengan kriteria hasil:
1. Kesadaran membaik
2. Mampu mengontrol motorik sentral
3. mampu melakukan fungsi sensorik
dan motorik kranial
4. Komunkasi yang tepat dengan situasi
2. Ketidakefektifan pola NOC
nafas (00032)
Status pernafasan (0415)
Status pernafasan: ventilasi (0403)
Status pernafasan (kepatenan
nafas) (0410)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pola nafas pasien
kembali efektif dengan kriteria hasil:
Monitor Neurologi (2620)
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah,
denyut nadi, dan respirasi
3. Monitor kesimetrisan wajah
4. Monitor karakteristik berbicara : kelancaran, adaya
aphasia, atau kesulitan menemukan kata
5. Monitor respon terhadap stimulasi : verbal, taktil,
dan (respon) bahaya
6. Monitor paresthesia : mati rasa dan kesemutan
NIC
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitor status pernafasan dan oksigensi
3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
jalan
Monitor pernafasan (3350)
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan
penggunaan otot bantu nafas
6. Monitor suara nafas
 1. Frekuensi nafas normal (16-20
x/menit)
2. Irama pernafasan reguler
3. Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
4. Retraksi dinding dada
5. Tidak terdapat pernafasan bibir
6. Tidak terdapat sianosis
7. Tidak terdapat suara nafas tambahan
3. Nyeri akut (00132) NOC
Kontrol nyeri (1605)
Tingkat nyeri (2102)
Kepuasan klien: manajemen nyeri
(3016)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, nyeri akut pasien
kembali normal dengan kriteria hasil:
1. Pasien dapat mengenali kapan nyeri
terjadi
2. Pasien mampu menyampaikan faktor
penyebab nyeri
3. Mampu menyampaikan tanda dan
gejala nyeri
4. Penurunan skala nyeri
7. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul)
8. Monitor saturasi oksigen
Monitor tanda-tanda vital (6680)
9. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
NIC
Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
Terapi relaksasi (6040)
5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti
nafas dalam dan musik
6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
Pemberian analgesik (2210)
 5. Ekspresi wajah tidak mengerang dan 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
meringis kesakitan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
6. Nyeri terkontrol 8. Cek adanya riwayat alergi obat
9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang diresepkan
4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan
Status nutrisi (1004) Manajemen nutrisi (1100)
tubuh (00002)
Status nutrisi: asupan nutrisi (1009) 1. Monitor intake makanan dan cairan pasien
2. Ciptakan lingkungan yang optimal saat
Nafsu makan (1014)
mengonsumsi makanan (bersih dan bebas dari bau
Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang menyengat)
selama 3x24 jam, intake nutrisi pasien 3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
adekuat dengan kriteria hasil: favorit pasien (yang tidak berbahaya bagi
kesehatan pasien)
1. Asupan makanan secara oral
4. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
meningkat (porsi makan habis)
5. Beri dukungan (kesempatan untuk membicarakan
2. Asupan cairan secara oral meningkat
perasaan) untuk meningkatkan peningkatan makan
3. Nafsu makan meningkat
6. Anjurkan pasien menjaga kebersihan mulut
4. Ekspresi wajah tidak meringis
7. Kolaborasi pemberian obat
Monitor nutrisi (1160)

8. Timbang berat badan pasien

9. Monitor turgor kulit dan mobilitas
10. Monitor adanya mual dan muntah
5. Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
(00085) Koordinasi pergerakan(0212)
Peningkatan Mekanika Tubuh (0140)
setelah dilakukan perwatan selama 3 x
1. Bantu pasien latihan fleksi untuk memfasilitasi
24 jam mobilitas fisik pasien membanik
mobilisasi sesuai indikasi
dengan kriteria hasil:
2. Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
1. Dapat mengontrol kontraksi penyebab nyeri otot atau sendi
pergerakkan 3. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
2. Dapat melakukan kemantapan mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
pergerakkan sesuai indiksi
3. Dapat menahan keseimbangan Peningkatan Latihan: Latihan Kekuatan (0201)
pergerakkan
4. Sediakan informasi mengenai fungi otot, latihan
fisiologis, dan konsekuensi dari
penyalahgunaannya
5. Bantu mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
terlibat dalam latihan otot progresif
6. Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah
pengulangan, jumlah set, dan frekuensi dari sesi
latihan menurut lefel kebugaran dan ada atau
tidaknya faktor resiko
7. Instruksikan untuk beristirahat sejenak setiap
selesai satu set jika dipelukan
8. Bantu klien untuk menyampaikan atau
mempraktekan pola gerakan yan dianjurkan tanpa
 beban terlebih dahulu sampai gerakan yang benar
sudah di pelajari
Terapi Latihan : Mobilitas Sendi (0224)

9. Tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya

terhadap fungsi sendi
10. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapan sebuah program
latihan
11. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang
teraktur dan terencana
12. Instruksikan pasien atau keluarga cara melakukan
latihan ROM pasif, dan aktif
13. Bantu pasien ntuk membuat jadwal ROM
14. Sediakan petujuk tertulis untuk melakukan latihan
6. Gangguan menelan NOC NIC
(00103) Status menelan (1010) Pencegahan aspirasi (3200)
Pencegahan aspirasi (1918)
1. Monitor kesadaran, reflek batuk, dan kemampuan
Setelah dilakukan perawatan selama
menelan
3x24 jam fungsi menelan pasien
2. Skrining adanya disfagia
membaik dengan kriteria hasil:
3. Monitor status pernafasan
1. Tidak terdapat sisa makanan di mulut
4. Potong makanan menjadi potogan-potongan kecil
2. Kemampuan mengunyah
Terapi menelan (1860)
3. Reflek menelan sesuai dengan
waktunya
 4. Penerimaan makanan 5. Ajari pasien mengucapkan kata “ash” untuk
5. Mempertahankan kebersihan mulut meningkatkan elevasi langit-langit halus
6. Memilih makanan sesuai dengan 6. Instruksikan pasien tidak bicara saat makan
kemampuan menelan 7. Sediakan permen tusuk atau loli untuk dihisap
7. Memilih makanan dan cairan dengan pasien dengan tujuan meningkatkan kekuatan lidah
konsistensi yang tepat 8. Monitor tanda dan gejala aspirasi
7. Hambatan Komunikasi NOC NIC
Verbal (00051)
Status Neurologi : Sensorikranial/Fungsi Peningkatan Komunikasi: kurang bicara (4976)
Motoric (0913)
1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologi
Setelah dilakukan perawatan selama terkait dengan kemampuan berbicara (misalnya
3x24 jam, klien menunjukkan memori, pendengaran, dan bahasa)
melakukan komunikasi dengan baik 2. Monitor pasien terkait dengan perasaan frustasi,
dengan kriteria hasil: kemarahan, depresi, atau respon-rspon lain
disebabkan karena adanya gangguan kemampuan
1. Dapat berbicara
berbicara
2. Dapat menggerakkan otot wajah
3. Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai
3. Terlihat wajaah simetris
bentuk komunikasi
4. Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi
dengan berbicara (misalnya menulis di meja,
menggunakan kartu, kedipan mata, papan
komunikasi dengan gambar dan huruf, tanda
dengan tangan atau postur, dan menggunakan
computer)

8. Kerusakan integritas kulit NOC
(00046) Intregitas jaringan: kulit dan membran
mukosa (1101)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan integritas kulit tetap terjaga
dengan kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
5. Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk
menjamin akulturasi
NIC
Perawatan Luka Tekan (3520)
1. Ajarkan pasien dan keluarga akan adanya tanda
kulit pecah-pecah
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Pengecekan kulit (3590)
10. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
adanya kemerahan
11. Amati warna, bengkak, pulsasi, tekstur, edema,
dan ulserasi pada ekstremitas
12. Monitor warna dan suhu kulit
13. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
 14. Monitor infeksi terutama daerah edema
15. Ajrkan anggota keluarga/pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit, dengan
tepat
9. Defisit perawatan diri NOC NIC
(00108) Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan (1801)
Perawatan diri: mandi (0305)
1. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan
Perawatan diri: kebersihan (0301)
tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Fasilitasi pasien untuk seka dengan tepat
selama 2x24 jam diharapkan perawatan 3. Monitor kebersihan kuku
diri pasien: mandi tidak mengalami 4. Monitor integritas kulit
gangguan dengan kriteria hasil: 5. Jaga kebersihan secara berkala
6. Dukung keluarga berpartisipasi dalam
1. Keluarga mampu melakukan
mempertahankan kebersihan dengan tepat
2. Mencuci tangan pasien
3. Membersihkan telinga
4. Menjaga kebersihan untuk
kemudahan bernafas
5. Mempertahankan kebersihan mulut
6. Memperhatikan kuku jari tangan
7. Memperhatikan kuku jari kaki
Mempertahankan kebersihan tubuh
10. Resiko Jatuh (00155) NOC NIC
Resiko Trauma Pencegahan Jatuh (6490)
 Resiko Terluka
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x 24 jam tidak terjadi jatuh pada
pasien dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan untuk mempertahankan
ekuilibrium
2. Otot mampu melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Tidak ada kejadian jatuh
11 Resiko dekubitus (00249) NOC
Integritas Jaringan: Kulit & Membran
Mukosa (1101)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan pasien tidak
1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien
yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
3. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada
pasien
4. Mendorong pasien untuk menggunkan tongkat
atau alat pembantu berjalan
5. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
6. Kunci roda dari kursi roda,tempat tidur, atau
brankar selama transfer pasien
7. Menandai ambang pintu dan tepi langkah sesuai
kebutuhan
8. Membantu ke toilet seringkali, interval
dijadwalkan
NIC
Pengecekan kulit (3590)
1. Periksa kulit adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, edema, dan drainase
mengalami dekubitus dengan kriteria 2. Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi
hasil: pasien yang berisiko mengalami kerusakan kulit
(missal Skala Braden)
8. Suhu Kulit
3. Monitor sumber tekanan dan gesekan
9. Sensasi
4. Dokumentasikan perubahan membran mukosa
10. Hidrasi
5. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
11. Keringat
kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi Kasur,
12. Perfusi jaringan
menjadwalkan reposisi
13. Integritas kulit
6. Ajarkan anggota keluarga mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara sistematis dan periodik setelah
pasien diberikan intervensi dengan berdasarkan pada berdasarkan pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, dan implementasi keperawatan.
Evaluasi keperawatan ditulis dengan format SOAP, yaitu:

1. S (subjektif) yaitu respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

2. O (objektif) yaitu data pasien yang diperoleh oleh perawat setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
3. A (analisis) yaitu masalah keperawatan pada pasien apakah sudah teratasi,
teratasi sebagian, belum teratasi, atau timbul masalah keperawatan baru
4. P (planning) yaitu rencana intervensi dihentikan, dilanjutkan, ditambah, atau
dimodifikasi

f. Discharge Planning (NIC: 150)

a. Kaji kemampuan klien untuk meninggalkan RS
b. Kolaborasikan dengan terapis, dokter, ahli gizi, atau petugas kesehatan
lain tentang kebelanjutan perawatan klien di rumah
c. Identifikasi bahwa pelayanan kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau
petugas kesehatan di rumah klien) mengetahui keadaan klien
d. Identifikasi pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan oleh klien yaitu
hindari penyebab peningkatan TIK, kontrol tekanan darah dengan diet
hipertensi dan gaya hidup sehat, hindari benturan pada kepala, dan
mengenali tanda dan gejala timbulnya perdarahan serebral.
e. Komunikasikan dengan klien tentang perencanaan pulang
f. Dokumentasikan perencanaan pulang
g. Anjurkan klien untuk melakukan pengontrolan kesehatan secara rutin
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2014. Recent Developments in the Acute Treatment

of Intracerebal Hemorrhage. [serial online].
https://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@fda/documents/d-
ownloadable/ucm_464340.pdf .
Baughman, D.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner
dan Suddarth. Jakarta: EGC.
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner,
Cheryl M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi Keenam Edisi
Bahasa Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan Tumanggor, Roxsana Devi.
Indonesia: CV. Mocomedia..
Chakrabarty, A. & Shivane A. 2008. “Pathology of Intracerebral Hemorrhage”.
ACNR. Vol. 8 (1): 20-21.
Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Dastur, C. K. dan W. Yu. 2017. Current management of spontaneous intracerebral
haemorrhage. 21–29.
Lemana, R., G. Hanna., A. Rizky. 2017. Fisiologi Dasar Untuk Mahasiswa Farmasi,
Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta: Budi Utama
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2013.
Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan.
Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan
Tumanggor, Roxsana Devi. Indonesia: CV. Mocomedia.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA International. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
Pearce, C. Evelyn. 2016. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta:
Gramedia Indonesia
Sloane, E. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.
Sutrisno, Alfred. 2010. Stroke (You Must Know Before You Get It!). Jakarta:
Gramedia.
Wibowo, S. Daniel. 2015. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Gramedia
Widiasarana.
Zuccarello, M. 2013. “Intracerebral Hemorrhage (ICH)” University of Cincinnati
Department of Neurosurgery. Ohio: Mayfield Clini