DAFTAR PERIKS

KENDAR

Bulan : ……………………………………………
 DAFTAR PERIKSA HARIAN
KENDARAAN

ulan : ………………………………………………..
No. Kendaraan : …………………………………………

No. Polisi : …………………………………………………….

Nama Pengemudi : ……………………………………….

 DAFTAR PERIKSA HARIAN DAFTAR PERIKSA HA
Tanggal periksa : ______ / ______ / __________ Tanggal periksa : ______ / ______ / __________

Kilometer awal : …………………….. Kilometer awal : ……………………..

Kilometer akhir : ……………………… Kilometer akhir : ………………………

Hasil Periksa Hasil Per

No Daftar Periksa Keterangan No Daftar Periksa
Ya Tidak Ya
1SIM 1SIM
2STNK 2STNK
3 Buku KIR 3 Buku KIR
4 Aki dalam kondisi prima? 4 Aki dalam kondisi prima?
5 Bahan bakar tercukupi? 5 Bahan bakar tercukupi?
6 Wiper berfungsi? 6 Wiper berfungsi?
7 Air wiper tercukupi? 7 Air wiper tercukupi?
8 Air radiator tercukupi? 8 Air radiator tercukupi?
9 Lampu utama berfungsi? 9 Lampu utama berfungsi?
10 Lampu dekat berfungsi? 10 Lampu dekat berfungsi?
11 Klakson berfungsi? 11 Klakson berfungsi?
12 Lampu sein berfungsi? 12 Lampu sein berfungsi?
13 Lampu sein tanda darurat berfungsi? 13 Lampu sein tanda darurat berfungsi?
14 Rem berfungsi? 14 Rem berfungsi?
15 Rem tangan berfungsi? 15 Rem tangan berfungsi?
16 APAR tersedia? 16 APAR tersedia?
17 Rambu segitiga tersedia? 17 Rambu segitiga tersedia?
18 Dongkrak dan kunci dongkrak tersedia? 18 Dongkrak dan kunci dongkrak tersedia?
19 Kunci roda tersedia? 19 Kunci roda tersedia?
20 Tekanan angin ban tercukupi? 20 Tekanan angin ban tercukupi?
21 Radio komunikasi berfungsi? 21 Radio komunikasi berfungsi?
22 Kotak P3K tersedia? 22 Kotak P3K Tersedia?
23 Sabuk keselamatan berfungsi? 23 Sabuk keselamatan berfungsi?
Berilah tanda centang (√) pada kolom hasil periksa Berilah tanda centang (√) pada kolom hasil periksa
Diperiksa oleh : Diketahui oleh : Diperiksa oleh :

(Pengemudi) (Kepala Mekanik) (Pengemudi)

Catatan : Catatan :
 HARIAN

il Periksa
Keterangan
Tidak
Diketahui oleh :

(Kepala Mekanik)