Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPF PUSKESMAS TAJUR


JL. Raya Leuwibilik Desa Tajur Kec. Citeureup Kabupaten Bogor
Email : pkmtajur1013@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No :
Yang Bertanda tangan di bawah ini : dr. …………………………………..
Menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Telah mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid pada tanggal ………, Sebagai salah satu syarat
pengajuan pernikahan. Demikian agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Terima Kasih

Tajur, …………………20…….

(______________________)
NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


UPF PUSKESMAS TAJUR
JL. Raya Leuwibilik Desa Tajur Kec. Citeureup Kabupaten Bogor
Email : pkmtajur1013@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No :
Yang Bertanda tangan di bawah ini : dr. …………………………………..
Menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Telah mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid pada tanggal ………, Sebagai salah satu syarat
pengajuan pernikahan. Demikian agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Terima Kasih

Tajur, …………………20…….

(______________________)
NIP.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPF PUSKESMAS TAJUR
JL. Raya Leuwibilik Desa Tajur Kec. Citeureup Kabupaten Bogor
Email : pkmtajur1013@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No :
Yang Bertanda tangan di bawah ini : dr. …………………………………..
Menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Telah mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid pada tanggal ………, Sebagai salah satu syarat
pengajuan pernikahan. Demikian agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Terima Kasih

Tajur, …………………20…….

(______________________)
NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


UPF PUSKESMAS TAJUR
JL. Raya Leuwibilik Desa Tajur Kec. Citeureup Kabupaten Bogor
Email : pkmtajur1013@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No :
Yang Bertanda tangan di bawah ini : dr. …………………………………..
Menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Telah mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid pada tanggal ………, Sebagai salah satu syarat
pengajuan pernikahan. Demikian agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Terima Kasih

Tajur, …………………20…….

(______________________)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai