a. tidak mudah c .mudah b. kurang kurang kompeten d.

sangat
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
kompeten
b. kurang mudah d. sangat mudah
UNIT KERJA :
Alasan: ……………………………………………………
JENIS PELAYANAN : Alasan: ……………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………..
DATA MASYARAKAT
7. Bagaimana pendapat Saudara prilaku petugas
Berilah tanda silang pada pilihan anda. dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
a. tidak sopan dan ramah c. sopan dan ramah
No. Responden (Diisi oleh petugas)
b. kurang sopan dan ramah d. sangat sopan dan
Nama Responden …………………………………………... 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan ramah
(boleh dikosongi apabila keberatan mencantumkan nama) waktu dalam memberikan pelayanan? Alasan: ……………………………………………………...
a. tidak cepat c. cepat
Umur :……………… Tahun
b. kurang cepat d. sangat cepat
Pekerjaan Pendidikan Jenis Kelamin
1 1
Alasan: …………………………………………………….
1
PNS/TNI/POLRI SD Pria
2 2 2 ………………………………………………………………. 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
SWASTA SMP Wanita
3
WIRAUSAHA
3
SMA 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran penanganan pengaduan, saran dan masukan ?
4
PELAJAR/MAHASISWA
4
DIPLOMA biaya/tarif dalam pelayanan?
a. tidak ada buruk c. berfungsi kurang
5 LAINNYA… 5 S-1 a. sangat mahal c. murah maksimal
6 S-2 keatas
b. cukup mahal d. gratis b. ada, tetapi tidak berfungsi d. dikelola
Suku Bangsa: 1 Jawa 2 Madura 3 Sunda Alasan: .…………………………………………………… dengan baik
4 Batak 5 Tionghoa 6 Lainnya ……………………………………………………………… Alasan: ……………………………………………………

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian ……………………………………………………………..

Pendapat Responden tentang Pelayanan:
produk pelayanan antara yang tercantum dalam 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
persyaratan pelayanan dengan hasil/jenis pelayanan kualitas sarana dan prasarana layanan?
yang diberikan? a. tidak sesuai c. sesuai
a. buruk
a. tidak sesuai c. sesuai b. kurang sesuai d. sangat sesuai
b. cukup ada tetapi tidak berfungsi
b. kurang sesuai d. sangat sesuai Alasan ; ……………………………………………………
c. baik
Alasan: …………………………………………………… ………………………………………………………………
d. sangat baik
………………………………………………………….….. 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan? Alasan: ……………………………………………...……
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan yang diberikan pada a. tidak kompeten c. kompeten
unit ini?
 ………………….……………….. 2018 TERIMA KASIH

Tanda Tangan (Tanpa Nama) ATAS PARTISIPASI SAUDARA DALAM MENGISI LEMBAR
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT INI

“PERUBAHAN BELUM PASTI MEMBAWA

PERBAIKAN TETAPI DAPAT DIPASTIKAN BAHWA
UNTUK MENJADI LEBIH BAIK SEGALA SESUATU
HARUS BERUBAH”

PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN

MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
2018