PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menetukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam satu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-
fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem menejemen mutu dan
sistem menejemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar UPTD Kesehatan Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas.
1
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Kesehatan Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas.
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas.
b. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas, penanggung jawab, pelaksana, dan Tim
Mutu/ Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas
c. Pemerhati dan masyarakat di wilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Pasuruan no 19 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan
5. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur tahun
2016
6. Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015.
2
BAB II
3
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar UPTD Kesehatan Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Kesehatan Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.
5
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
6
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Penetapan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat / lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum Menetapkan dicantumkan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
b. Nama penetapan sesuai dengan judul penetapan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Penetapan yang
dirumuskan dalam dktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua:
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Penetapan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Penetapan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan / Surat Penetapan.
7
6. Kaki:
Kaki Peraturan / Surat Penetapan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan / Surat Penetapan, pengundangan
peraturan/ penetapan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) dan di beri paraf oleh Kapala
Tata Usaha
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
7. Penandatanganan:
Peraturan / Surat Penetapan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas, ditandatangani
oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas.
8. Lampiran Peraturan / Surat Penetapan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Penetapan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas.
9. Tiap halaman pada bagian bawah kanan diberi paraf oleh pembuat surat
penetapan di paling kanan, kemudian paraf koordinator pokja di sebelah kirinya.
10. Seluruh dokumen Surat Penetapan ditulis menggunakan huruf format Bookman
Old Style dengan ukuran font 12 menggunakan spasi 1,5
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Penetapan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
8
B. PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Penulisan menggunakan font Arial. Pedoman Mutu dan
Keselamatan Pasien tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
9
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes dan pengukuran
kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
10
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
11
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
12
BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI
3.2 Telaahan Visi, Misi dan Program Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah Terpilih
13
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
14
g. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja.
h. Misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan sarana, dsb.
i. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, program
pelatihan perawat, pelatihan tenaga puskesmas, dsb.
j. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
k. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
l. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana lima tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lapiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di UPTD Kesehatan Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi Upaya
15
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat,
maupun daerah serta sumber dana lain.
16
2. Tahapan penyusunan RUK.
a. Tahapan persiapan.
Tahapan ini mempersiapkan staf Puskemas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk
Tim Penyusunan PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjukoleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian
Kinerja Puskesmas).
17
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
A. Pedoman/ Panduan
Pedoman / Panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan sebagai pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Panduan/ pedoman
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerpan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan, maka UPTD
Kesehatan Puskesmas menyusun / membuat sistematika buku
Pedoman / panduan sesuai kebutuhan dengan font arial dan dilakukan penyeragaman
cover Pedoman dengan lambang akreditasi.
18
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
19
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
20
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Kerangka acuan disusun untuk program / kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Kesehatan Puskesmas. Program / kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu, Puskesmas dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program / kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di UPTD Puskesmas
Lekokdengan format font Arial ukuran 12, spasi 1,5 tanpa Kop.Pada judul KAK
ditambahkan penulisan di “UPTD Kesehatan Puskesmas”.
Berikut contoh komponen KAK:
21
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya / kegiatan
22
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntalitasharus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaskanakan.
3) Agresive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil
yang ingin dicapai
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Bila ada program/kegiatan 5(lima) tahun dibuat
sasaran anggaran. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
23
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
24
yang melibat lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalahkerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang Nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis , algoritma/clinic
pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksudkan dalam istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksudkan dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Lekokini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
Perorangan sebagai profesi .
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar sebagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman , dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
25
a. Memenuhi persyaratan standar pelayananPuskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.(27)
b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“Seragam”.
c. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas
d. Format untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP. Penulisan
Menggunakan font Arial ukuran 12, pada pengisian bagan alir menggunakan
ukuran 10
Format SOP sebagai berikut:
1) Teknis Tata Naskah pada kertas SOP:
a. Margin pada kertas bagian atas 2,5 cm, margin kanan 2 cm dan kiri
2,5 cm, margin bawah 2,5 cm. Penulisan halaman di bagian bawah
dengan memperhatikan tinggi footer sebelah kanan, yaitu 3 cm
b. Seluruh komponen isi SOP menggunakan Spasi 2 pt
Kop/ heading SOP
c. Puskesmas
26
warna warna
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
a) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/Langkah-langkah
7. Diagram alir
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis perubahan
27
c) Kotak judul diberi Judul SOP sesuai proses kerjanya dengan ukuran
font 12 Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di UPTD Kesehatan Puskesmas sesuai tata penomoran
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman dengan ukuran font 10.
d) No. Revisi: diisi dengan status revisi,.Diisi dengan angka, misal untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dst.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbit nyata tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
untuk SOP misal 2 dan di bagian footer tersebut (misal 1 dari 3)
kemudian, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2 dari 3, halaman terakhir: 3 dari 3.
g) Ditetapkan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Lekok: diberi
tandatangan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas dan nama lengkap.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : diberi dengan judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian / menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan langkah-langkah untuk..........”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : Berisi alat dan bahan yang digunakan
6) Langkah-langkah : Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.Pada SOP klinis berisi alat dan bahan yang dibutuhkan.
28
7) Diagram alir : Diagram alir dibuat untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
o Akhir kegiatan:
o Simbol keputusan:
Ya ?
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen
o Arsip:
Ketentuan:
a. Bila diagram alir di halaman pertama belum selesai, dilanjutkan
dengan tanda bulat yang diisi tahap terakhir untuk halaman
pertama. Kemudian tanda bulat diulang lagi pada halaman
berikutnya di bagan alir yang pertama dengan tahapan yang
sama dengan tahap terakhir di bagan lembar pertama.
29
b. Jika dalam bagan proses mencantumkan dokumen / arsip, maka
ditambahkan gambar dokumen / arsip di samping kotak proses.
Gambar dokumen/arsip kosong,tanpa tulisan.
c. Tanda arsip digunakan untuk surat menyurat dan laporan.
8) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
9) Dokumen terkait : berisi tentang dokumen yang berkaitan dengan
pembuatan SOP tersebut.
10) Rekaman historis perubahan : berisi catatan perubahan pada SOP
e. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel / unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenali pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
30
f. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
2) Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan memonitornya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
∑ Ya+Tidak
31
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
● Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
● Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
● Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
● Adanya perubahan fasilitas.
● Peraturan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Kesehatan Puskesmas harus ditetapkan oleh
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh ruangan.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesement dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self Assement digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi dan penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi dengan mekanisme sebagai
berikut:
SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke koordinator
tim akreditasi untuk diperiksa.
a. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
32
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen supaya tidak ada dokumen yang
tumpang tindih.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas.
4. Sosialisasi dokumen
Perlu dilakukan agar dikenali oleh seluruh pelaksana. Khusus SOP, bila rumit perlu
dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD Kabupaten Puskesmas menunjuk sekretaris dan sekretaris pokja sebagai
petugas pengendali dokumen.
Petugas bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
(1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a. Seluruh dokumen harus diberi nomor.
1 2 3 4 5 6
Keterangan penomoran SK:
(1) : Kode Kesehatan, Berdasarkan Tata Naskah Dinas
(2) : Nomor Urut agenda surat keluar
(3) : Kode Dinas Kesehatan
33
(4) : No. Urut Puskesmas berdasarkan Keputusan Bupati
Pasuruan no. 19 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan.
(5) : Bulan Terbit angka romawi
(6) : Tahun Terbit
34
SP,SOP,KAK, dan Pedoman. Penyimpanan dokumen asli harus rapi sehingga
mudah dicari bila diperlukan.
b. Dokumen terkendali disimpan di masing-masing Pokja dan poli / unit di UPTD
Kesehatan Puskesmas ditata sesuai :
1. Berdasarkan sistem yaitu SP,SOP,KAK, dan Pedoman
2. Berdasarkan EP
3. Berdasarkan Poli Unit dengan urutan SP, Pedoman, KAK, SOP
Bila sudah tidak sesuai, Pokja dan poli/unit wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku ke sekretariat akreditasi, sehingga di unit kerja pun
hanya ada dokumen yang masih berlaku. Sekretariat tim akreditasi dapat
memusnahkan fotokopi dokumen yang tidak berlaku, tetapi masih menyimpan
dokumen yang asli yang sudah distempel kadaluarsa (Retensi dokumen)
selama 2 tahun.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas, dibedakan
warna map masing-masing pokja, dipisah tiap bab dalam 1 map, diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian ditandai secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan oleh Kepala
Puskesmas
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
di UPTD Kesehatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
2. Rekam implementasi harus dikendalikan, dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Dalam pedoman pembuatandan pengendalian dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas
ini dilengkapi dengan contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
35
BAB IV
PENUTUP
Prinsip dokumen dalam akreditasi adalah “Tulis yang dikerjakan dan kerjakan
yang ditulis, dapat dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya”. Pada
kenyataannya, penerapan hal tersebut bukanlah hal yang mudah. Dalam penyusunan
dokumen seperti Kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur, kerangka
acuan kegiatan, membutuhkan komitmen yang kuat dari Kepala Puskesmas beserta staf.
Hal ini memerlukan rasa tanggung jawab dan gotong royong untuk mau terlibat dan
mempersiapkan dokumen selengkapnya untuk menyambut akreditasi.
Dengan tersusunnya buku pedoman pembuatan dan pengendalian dokumen UPTD
Kesehatan Puskesmas ini, diharapkan dapat membantu karyawan karyawati UPTD
Kesehatan Puskesmas dan pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
36
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, atas rahmat dan hidayahNya,
Kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kecamatan
di Kabupaten Pasuruan Jawa Timur. Buku ini disusun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi, baik oleh tim akreditasi
maupun pelaksanaan akreditasi di Jawa Timur.
Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur mempersyaratkan adanya dokumen-dokumen yang
digunakan sebagai dasar dalam setiap pelaksanaan kegiatan pelayanan dan menjadi bukti
telusurnya karena pada prinsip akreditasi seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang
ditulis harus sesuai dengan yang dikerjakan. Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang
dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi, tetapi tidak menutup kemungkinan
bagi daerah untuk mangacu pada Peraturan Daerah setempat tentang Tata Naskah
Daerah maupun acuan yang lain seperti Peraturan Menteri Kesehatan dll.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi di jawa Timur. Buku ini masih jauh dari sempurna oleh
karena itu saran dan kritik pembaca sangat ditunggu, dan semoga bermanfaat untuk
seluruh komponen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur.
Pasuruan, ............................
Kepala UPTD Kesehatan
PUSKESMAS LEKOK........
............................................
....................
NIP. ....................................
37
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar i
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 2
C. Sasaran 2
D. Dasar Hukum 2
38
Bab 7. Penutup
E. PEDOMAN / PANDUAN
Bab I Pendahuluan 21
Bab II Standar Ketenagaan 21
Bab III Standar Fasilitas 21
Bab IV Tata Laksana Pelayanan 21
Bab V Logistik 21
Bab VI Keselamatan Sasaran Kegiatan / Program 21
Bab VII Keselamatan Kerja 21
Bab VIII Pengendalian Mutu 21
Bab IX Penutup 21
39
3. Pengesahan Dokumen 35
4. Sosialisasi Dokumen 35
5. Pencatatan Dokumen 35
a. Penomoran Dokumen 35
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen 36
c. Menyerahkan Dokumen asli pada pembuat 36
d. Mendistribusikan Dokumen yang sudah diberi 37
Stempel terkendali
e. Menarik Dokumen lama apabila dokumen ini dokumen 37
Pengganti
f. Mengarsipkan dokumen asli yang sudahgidak berlaku 37
Dengan memberi stempel “kedaluarsa”
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang 37
Telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen 37
7. Penataan Dokumen 38
8. Revisi atau Perubahan Dokumen 38
I. REKAM IMPLEMENTASI
J. BAB IV PENUTUP
K. Bab V Lampiran-lampiran
a. Contoh KOP ( Kop SOP ),(Kop KAK),(Kop Dokumen)
b. Contoh Surat Keputusan
c. Contoh Standar Operasional Prosedur
d. Contoh Kerangka acuan Kerja
e. Contoh Undangan
f. Contoh Daftar Hadir
g. Contoh Notulen
40
a. Contoh KOP SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
SOP
Halaman :
Keterangan :
1. Huruf menggunakan Arial
2. Font 12
3. Spasi 1.5 lines
4. Berdasarkan Panduan Akreditasi Puskesmas
5. Menggunakan kertas F4 70 gr
41
b. Contoh KOP KAK
Keterangan :
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Menggunakan Arial Font 14
2. Tulisan Dinas Kesehatan Menggunakan Arial Font 18
3. Tulisan UPTD Menggunakan Arial Font 14
4. Tulisan Alamat Menggunakan Arial Font 10
5. Menggunakan Logo Kabupaten Pasuruan Dan Puskesmas di sebelah kanan dan
kiri
42
c. Contoh KOP Dokumen
Keterangan :
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Menggunakan Arial
Font 14
2. Tulisan Dinas Kesehatan Menggunakan Arial Font 18
3. Tulisan UPTD Menggunakan Arial Font 14
4. Tulisan Alamat Menggnakan Arial Font 10
5. Berlaku untuk KOP Dokumen (Surat Keputusan,Undangan,Daftar
Hadir dan Notulen)
6. Berdasarkan Peraturan Bupati No.19 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas
43
d. Contoh Surat Keputusan
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS LEKOK
Nomor :440/ /424.072. ..../.../20...
TENTANG
...................(JUDUL)..................................................
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS .........
44
e. Contoh SOP
Judul
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :
1.Pengertian :
2.Tujuan :
3.Kebijakan :
4.Referensi :
5.Alat dan Bahan :
6.Langkah- :
langkah/Prosedur
7.Diagram alir :
8.Unit terkait :
9.Dokumen terkait :
10.Rekaman historis :
perubahan
Keterangan :
45
f. Contoh KAK
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Peran Pihak-Pihak Terkait
V. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
VI. Cara melaksanakan kegiatan
VII. Sasaran
VIII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
IX. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X. Pencatatan , Pelaporan , dan Evaluasi Kegiatan
XI. Referensi
XII. Tandatangan kapus dan PJ.UKM
Keterangan :
1. Huruf menggunakan Arial
2. Font 12
3. Spasi 1,5 lines
4. Berdasarkan Panduan Akreditasi Puskesmas
5. Menggunakan kertas F4 70 gr
46
g. Contoh Undangan :
Pasuruan,………………
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………………….
Sifat : ……………………………………….
Lampiran : di
Hal : ……………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Hari : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Pukul : …………………………………….
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
......................................
NIP. ..............................
Catatan :
1. …………………………………..
2. …………………………………..
Keterangan :
47
a. Jarak surat masuk 1,5
h. Contoh DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari :……………………….
Tanggal :……………………….
Waktu : ………………………
Tempat :……………………....
Acara : ……………………….
NO NAMA JABATAN / INSTANSI / ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Pasuruan, ………………
PUSKESMAS LEKOK.. PenanggungJawab
..................................... ………………………
.................. ………………………….
48
i. Contoh Notulen
NOTULEN RAPAT
Hari : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Waktu : ………………………
Tempat : ……………………....
Acara : ……………………….
Agenda Rapat / Susunan Acara :1. Pembukaan
2.Sambutan
3.Materi
4.Pembahasan
5.Penutup
Notulen :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Masukan dan Saran :
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
RTL :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan
PUSKESMAS LEKOK Notulis
...................................... ....................................
49