FORMULIR PENILAIAN KANTIN SEKOLAH

Nama Sekolah :……………………………………………………………….

Alamat sekolah :………………………………………………………………
Puskesmas :…………………………………………………………….
Tanggal pengumpulan data :…………………………………………………………………..
NILAI
No. ASPEK DAN INDIKATOR PENILAIAN BAIK SEDAN KURAN
G G
( 21–25 ) ( 11-20 ) ( 0-10 )
Lokasi , bangunan dan kebersihan lingkungan
a. Halaman bersih, rapih, kering dan jauh dari sumber pencemaran
b. Konstruksi bangunan kuat, aman, dan permanen
1
c. Tempat penyimpanan makanan dalam keadaan tertutup, bersih dan bebas lalat.
d. Peralatan makan dan masak terbuat dari bahan yang aman dan bersih.
e. Gedung harus memiliki ventilasi, cahaya, udara cukup & tidak berbau, tidak lembab, kondisi bersih
Fasilitas sanitasi
a. Tersedia sumber air bersih memenuhi syarat kesehatan untuk pengelolaan makanan
b. Pembuangan air kotor dari dapur tidak mencemari lingkungan
2
c. Tersedia tempat pencucian alat makan yang terdiri dari 3 bak dengan air mengalir
d. Tersedia fasilitas cuci tangan ( Wastafel) dengan air mengalir dan menggunakan sabun
e.Tersedia tempat sampah basah kering ,tertutup dan kedap air
Higiene perorangan penjamah makanan / penjual
a. Penjamah makanana bebas dari penyakit berbasis lingkungan
3 b.Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek.
c. Selalu memakai alat bantu ( jepit,sendok, garpu dll ) untuk mengambil makanan
d.Berpakaian rapi dan menggunakan celemek dan tutup kepala
Keamanan pangan dan Gizi
a. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya ( boraks, formalin, siclamat dll )
b. Makanan ditutup sehingga tidak dihinggapi lalat, serangga, debu
4 c. Makanan yang dijual mengandung nilai gizi
d. Makanan dalam kemasan/wadah berlabel (, PIRT ) dan tidak kadaluarsa
e. Makanan dan minuman dimasak dengan sempurna
f.Pembungkus makanan tidak menggunakan bahan berbahaya (kresek,styrofoam,koran)
Sarana promosi kesehatan
5
Ada poster / banner pesan-pesan kesehatan
6 Partisipasi dan kerjasama lintas sektor
a.  Peran aktif kader, guru, petugas kesehatan,petugas UKS
b. Adanya kerjasama organisasi masyarakat (PKK)
(makanan berasal dari ibu – ibu PKK dan ibu – ibu lingkungan sekolah)
c.  Mendapat pembinaan dari puskesmas (bukti buku tamu dan pembinaan)
7 Manajemen dan pengelolaan
a.    Penanganan secara professional (manajemen keuangan secara terpisah)
b.    Pengelolaan diharapkan bersertifikasi
8 Adanya kegiatan inovasi
Adanya kegiatan inovasi kantin sekolah
TOTAL NILAI : 675 JUMLAH NILAI

Banyuwangi.........................
Mengetahui .
Kepala Sekolah......................... Petugas Penilai

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ULWI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 FORMULIR PENILAIAN & INSPEKSI SANITASI KANTIN SEKOLAH
Nama Sekolah :…………………………………………………………………………..
Alamat sekolah :…………………………………………………………………………..
Kecamatan :…………………………………………………………………………..
Puskesmas :…………………………………………………………………………..
Tanggal pengumpulan data :…………………………………………………………………………..

NILAI
No. ASPEK DAN INDIKATOR PENILAIAN
BAIK SEDANG KURANG
1 Lokasi , bangunan dan kebersihan lingkungan
a. Halaman bersih, rapih, kering dan jauh dari sumber pencemaran 25 20 10
b. Konstruksi bangunan kuat, aman, dan permanen 25 20 10
c. Tempat penyimpanan makanan dalam keadaan tertutup, bersih dan bebas lalat. 25 20 10
d. Peralatan makan dan masak terbuat dari bahan yang aman dan bersih. 25 20 10
2 Fasilitas sanitasi
a. Tersedia sumber air bersih memenuhi syarat kesehatan untuk pengelolaan makanan 20 15 10
b. Pembuangan air kotor dari dapur tidak mencemari lingkungan 20 15 10
c. Tersedia tempat pencucian alat makan yang terdiri dari 3 bak 20 15 10
d. Tersedia fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) dan dilengkapi dengan sabun 20 15 10
e.Tersedia tempat sampah basah kering ,tertutup dan kedap air 20 15 10
3 Higiene perorangan penjamah makanan / penjual
a. Penjamah makanana bebas dari penyakit berbasis lingkungan 20 15 10
b.Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek. 20 15 10
c. Selalu memakai alat bantu ( jepit,sendok, garpu dll ) untuk mengambil makanan 20 15 10
d.Berpakaian rapi dan menggunakan celemek. 20 15 10
4 Keamanan pangan
a. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya ( boraks, formalin, siclamat dll ) 20 15 10
b. Makanan ditutup sehingga tidak dihinggapi lalat, serangga, debu 20 15 10
c. Makanan yang dijual mengandung nilai gizi 20 15 10
d. Makanan dalam kemasan/wadah berlabel (, PIRT ) dan tidak kadaluarsa 20 15 10
e. Makanan dan minuman dimasak dengan sempurna 20 15 10
5 Sarana promosi kesehatan
.Ada poster / banner pesan-pesan kesehatan 20 15 10

TOTAL NILAI : KATEGORI : 400 305 190

NILAI = ( Total nilai : 4 )
80% – 100 % = Memenuhi Syarat
61% - 79 % = Sedang
< 60 % = Tidak memenuhi syarat

Banyuwangi.......................................
Mengetahui .
Kepala Sekolah.................. Petugas Penilai

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,