DATA DASAR MANAGEMEN INTERVENSI GIZI BADUTA

Data Umum
Tanggal Pengambilan Data :
Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :
Alamat :

Data Antropometri Baduta

PB Lahir :
BB Lahir :
TB/ PB Aktual :
BB Aktual :

Data Riwayat Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap (Lihat di KIA)

Jenis Imunisasi Tanggal Pelaksanaan
Data Ayah
Nama Ayah :
Usia Ayah :
Pekerjaan Ayah :

Data Ibu
Nama Ibu :
Usia Ibu :
Pekerjaan Ibu :

Sanitas Rumah :
Sumber Air Bersih : Ada/ Tidak Ada
Rumah : Layak/ Tidak Layak
Tempat Sampah : Tertutup/ Terbuka
Jamban : Layak/ Tidak Layak
Jumlah Anggota Keluarga :
dalam 1 Rumah

Riwayat Penyakit yang diderita (dalam 1 bulan terakhir) :

Penyakit yang Diderita Estimasi Terserang Perkiraan Durasi

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Penyakit yang Diderita Hubungan Korban dengan Responden
Formulir FFQ Sederhana

1. Baduta MASIH/ TIDAK mengkonsumsi ASI

2. Baduta mengkonsumsi ASI selama : dengan frekuensi : / hari

3. Dalam 1 hari baduta makan sebanyak : x dengan bentuk

a. Karbohidrat yang sering dikonsumsi:

b. Lauk Hewani yang sering dikonsumsi :

c. Lauk Nabati yang sering dikonsumsi :

d. Sayur yang sering dikonsumsi :

e. Buah yang sering dikonsumsi :

f. Cara pengolaham makanan yang sering dilakukan :

4. Cemilan yang sering dikonsumsi oleh baduta :

 Form Food Recall 24 Jam

Kode sampel :

Nama Sampel :

Hari/Tanggal wawancara :

Waktu Hidangan Bahan Berat Keterangan

Makan Hidangan Uk. Porsi Makanan URT Gram
Waktu Hidangan Bahan Berat Keterangan
Makan Hidangan Uk. Porsi Makanan URT Gram
 DATA DASAR MANAGEMEN INTERVENSI GIZI IBU HAMIL

Data Umum
Tanggal Pengambilan Data :
Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :
Alamat :

Pekerjaan :

Data Antropometri Baduta

BB Sebelum Hamil :
BB Saat Ini :
TB Aktual :
LILA Aktual :

Data Riwayat Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap (Lihat di KIA)

Jenis Imunisasi Tanggal Pelaksanaan
Data Suami
Nama Suami :
Usia Suami :
Pekerjaan Suami :

Sanitas Rumah :
Sumber Air Bersih : Ada/ Tidak Ada
Rumah : Layak/ Tidak Layak
Tempat Sampah : Tertutup/ Terbuka
Jamban : Layak/ Tidak Layak
Jumlah Anggota Keluarga :
dalam 1 Rumah

Riwayat Penyakit yang diderita (dalam 1 bulan terakhir) :

Penyakit yang Diderita Estimasi Terserang Perkiraan Durasi

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Penyakit yang Diderita Hubungan Korban dengan Responden
Obat/ Suplemen yang Dikonsumsi :
Obat/ Suplemen Waktu dan Frekuensi Konsumsi/ Hari

Formulir FFQ Sederhana

1. Dalam 1 hari ibu makan sebanyak : x dengan bentuk

a. Karbohidrat yang sering dikonsumsi:

b. Lauk Hewani yang sering dikonsumsi :

c. Lauk Nabati yang sering dikonsumsi :

d. Sayur yang sering dikonsumsi :

e. Buah yang sering dikonsumsi :

f. Cara pengolaham makanan yang sering dilakukan :

2. Cemilan yang sering dikonsumsi oleh ibu :

 Form Food Recall 24 Jam

Kode sampel :

Nama Sampel :

Hari/Tanggal wawancara :

Waktu Hidangan Bahan Berat Keterangan

Makan Hidangan Uk. Porsi Makanan URT Gram
Waktu Hidangan Bahan Berat Keterangan
Makan Hidangan Uk. Porsi Makanan URT Gram