A.

Assesment
a. Data Personal
 Nama Inisial : An. A
 Tanggal Lahir : 12/08/2014 (5 tahun)
 Nomor RM : 01414673
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Mulyorejo RT 08/ Karanganom Sukodono SR, Sragen
Jawa Tengah
b. Antropometri

BB : 14,4 kg

TB : 104 cm

14,4
BB/U : x 100 = 65,4%
22

104
TB/U : 111 x 100 = 93,6%

14,4
BB/TB : x 100 = 72%
20

Klasifikasi (Sumber : Penetapan status gizi menurut kriteria Waterlow, WHO

2005, dan CDC 2000)

Obesitas : >120%

Overweigh : >110%

Normal : >90%

Gizi Kuranng : 70-90%

Gizi Buruk : <70%

c. Biokimia
Tabel 1. Tabel pemeriksaan Biokimia
 Parameter Hasil Nilai Normal dan Keterangan
Satuan
Hemoglobin 16,2g/dl 13,5-17,5 g/dl Normal
Hematocrit 52% 33-35% Tinggi
Leukosit 46,3 ribu/ul 4,5-11 ribu/ul Tinggi
Trombosit 346 ribu/ul 150-450 ribu/ul Normal
Eritosit 6,23 juta/ul 4,50-5,90 juta/ul Tinggi
Limfosit 3,60% 20-40% Rendah
Natrium darah 126mmol/L 152-153 mmol/L Rendah
Kalium darah 4,5 mmol/L 3,3-5,1 mmol/L Normal
Chloride darah 91 mmol 98-106 mmol/L Rendah
Sumber : catatan rekam medis pasien bangsal melati 2 RSUD Dr. Moewardi

d. Klinis dan Fisik

1. Klinis
Domain Hasil Nlai Normal Interpretasi
Nadi 100x/menit 60-100x/menit Normal
Respirasi 25x/menit 20-30x/menit Normal
Suhu 37,2˚C 36,4-37,6 ˚C Normal
Sumber : catatan rekam medis pasien bangsal melati 2 RSUD Dr. Moewardi
2. Fisik
Sakit kepala sejak 2 minggu disertai mual. Keadaan umum pasien
sedang dengan kesadaran composmentis.
e. Dietary History
a. Hasil FFQ
Jenis Metode Ukuran Frekuensi Jumlah
Makanan Pemasakan Porsi dalam Konsumsi
semingu
Nasi Ditanak ¼ centong 21x 5,25 centong
Ayam Digoreng 1 potong 4x 16 potong
Ikan Digoreng ½ ekor 3x 1 ½ ekor
Telur Digoreng 1 butir 7x 7 butir
Sayur Direbus 2 sdm 1x 2 sdm
Papaya Dipotong ½ potong ½x ½ potong
Semangka Dipotong 1 potong ½x 1 potong
Jeruk Dipotong ½ buah ½x ½ buah
b. Hasil Recall 24 jam
1. Kualitatif
Pagi : susu indomilk 150ml
Snack : Isocal 100ml
Siang : susu indomilk 150ml
Snack : Isocal 100ml
Sore : Ayam goreng ¼ potong dada
Malam : susu indomilk 150ml

2. Kuantitatif
Bahan Jumlah Energy Protein Lemak Karbohidrat
makanan (Kkal) (g) (g) (g)
Susu indomilk 450ml 390 3 12 69
Isocal 100ml 250 9 9 34
Ayam 15g 49,8 3,9 3,5 0,6
Minyak 2,5g 21,6 0 2,5 0
Total 711,4 15,9 27 103,6
Sumber ; Hasil Skrining Awal tanggal 4 September 2019
 Perhitungan kebutuhan
(Rumus WHO/FAO)
BMR = 22,7 x BB aktual + 495
= 22,7 x 14,4 + 495
= 821,88
E = BMR x FA x FS
= 821,88 x 1,2 x 1,2
= 1183,5 kkal

15% 𝑥 1183,5
P = = 44,3g
4
35% 𝑥 1183,5
L = = 46g
9
50% 𝑥 1183,5
Kh = = 157,8g
4
Persentase pencapaian asupan MRS
Asupan Kebutuhan Pesentase Keterangan
Energy (kkal) 711,4 1183,5 60,1% Kurang
Protein (g) 15,9 44,3 31,8% Kurang
Lemak (g) 27 46 58,6% Kurang
Karbohidrat(g) 103,6 157,8 65,2% Kurang
Sumber : hasil skrining awal tanggal 4 September 2019

Berdasarkan standar persentase asupan menurut (Depkes RI,2005)

a. % asupan lebih : >100%
b. % asupan baik : 80-110%
c. % asupan sedang : 69-79%
d. % asupan kurang : <59%

f. Diagnosa medis
Ventricular Septal Defect
B. Diagnosis
NI-2.1 Tidak tercukupinya asupan oral berkaitan dengan pusing dan mual
ditandai dengan hasil recall asupan makan energi (60,1%), protein (31,8%),
lemak (58,6%), dan karbohidrat (65,2%) dengan kategori persentase asupan
kurang
NI-5.2 Malnutrisi berkaitan dengan penyakit Ventricular Septal Defect yang
diderita ditandai dengan status gizi status gizi berdasarkan indikator BB/TB 72%
(status gizi kurang)
NB-1.1 Kurangnya pengetahuan berkaitan dengan pengetahuan gizi seimbang
ditandai dengan pola makan yang kurang mengonsumsi buah dan sayur.
C. Intervensi
a. Tujuan
1. Meningkatkan asupan oral sesuai dengan kebutuhan tanpa
memberatkan kerja jantung
2. Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal agar
mencapai status gizi baik
3. Meningkatkan pengetahuan tentang gizi seimbang dan diet yang akan
dijalankan
b. Prinsip dan syarat
1. Energi sesuai kebutuhan
2. Protein cukup (15%), lemak cukup (35%), karbohidrat cukup (50%) dari
kebutuhan energi total
3. Makanan dibberikan dalam bentuk makanan biasa dikonsumsi secara
oral
c. Jenis Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian Diet
1. Jenis Diet : NDJ 1000kkal + snack susu isocal 100ml
2. Bentuk makanan : Biasa
3. Cara pemberian diet : Oral
d. Perhitungan kebutuhan
Perhitungan kebutuhan
(Rumus WHO/FAO)
BMR = 22,7 x BB aktual + 495
= 22,7 x 14,4 + 495
= 821,88
E = BMR x FA x FS
= 821,88 x 1,2 x 1,2
= 1183,5 kkal

15% 𝑥 1183,5
P = = 44,3g
4
35% 𝑥 1183,5
L = = 46g
9
50% 𝑥 1183,5
Kh = = 157,8g
4
Perhitungan kebutuhan menu
Pagi
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH (g)
Makanan (kkal) (g) (g)
Nasi 100g 175 4 40
L. hewani 25g 37,5 3,5 2,5
L. nabati 12,5g 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayur 50g 12,5 0,5 2,5
Teh 100ml 25 6
manis
Snack
Susu 100ml 125 4,5 4,5 17
Isocal
Siang
Nasi 100g 175 4 40
L. hewani 25g 37,5 3,5 2,5
L. nabati 12,5g 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayur 50g 12,5 0,5 2,5
Buah 100g 25 6
 Snack
Susu 100ml 125 4,5 4,5 17
isocal
Sore
Nasi 100g 175 4 40
L. hewani 25g 37,5 3,5 2,5
L. nabati 12,5g 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayur 50g 12,5 0,5 2,5
Buah 100g 25 6
Total 1112,5 40,5 21 190

Menu
e. Rencana konsultasi gizi
1. Menjelaskan tentang gambaran umum status gizi pasien
2. Menjelaskan tentang dampak kurangnya asupan sesuai kebutuhan
pasien
3. Menjelaskan penatalaksanaan diet jantung, tentang makanan yang
dianjurkan dan makanan yang tidak dianjurkan
4. Memberikan contoh makanan terkait diet yang akan dijalankan
D. Monitoring dan Evaluasi
Intervensi Monitoring Evaluasi
Asupan Malakukan recall selama Asupan energi, protein,
dirawat di rumah sakit lemak, dan karbohidrat
cukup sesuai kebutuhan
dan
Anthropometri Melakukan penimbangan Terjadinya peningkatan
berat badan selama berat badan hingga
dirawat di rumah sakit mencapai status gizi
normal
Edukasi Menanyakan tentang gizi Keluarga pasien
seimbang mengetahui tentang
pentingnya gizi seimbang