Siumbut Baru, 18 November 2019

Nomor : 004/PDA-PDD/XI/2019

Perihal : Permohonan Kerja Sama FKTP

Keapada Yth,

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tanjungbalai

Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Arbiantoni

Jabatan : Pimpinan Praktek Umum dr. Arbiantoni

Pendidikan : Profesi Dokter

Alamat : Jl. Budi Utomo, No 27 B, Siumbut Baru No, 27 B. Kisaran Timur, Asahan.

Nama Praktek : Praktek Umum dr. Arbiantoni

No Hp : 085373147822

Dengan ini mengajukan permohonan kerja sama untuk menjadi provider BPJS Kesehatan

Berikut ini saya lampirkan berkas adminitrasi sebagai berikut.

Foto Kopi Surat Izin Praktek Dokter

Foto Kopi Surat izin Kerja/Praktek Bidan

Foto kopi NPWP

Surat Pernyataan Nomor Rekening

Fotokopi Buku Rekening

Jadwal Jam Pelayanan Dokter