DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PROJUSTITIA Padang, 12 Januari 2015

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari ---------------- dengan nomor -----------------, maka pada tanggal dua belas Januari dua
ribu lima belas sekitar pukul dua puluhlewat tiga puluh delapan malam waktu Indonesia
Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.89.52.50, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : ---------------------------------

Nama : Akbar Mustafa---------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki – laki--------------------------------------------------------------

Umur : 14 tahun----------------------------------------------------------------

Alamat : Paninjauan Barat kabupaten solok---------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1.Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang ------------

2.Korban mengaku bahwa korban sedang mengendarai sepeda motor enam jam
sebelum masuk rumah sakit, lalu ditabrak oleh pengendara mobil lain dari arah yang
berlawanan, lalu kaki pasien terseret antara pedal motor dengan tanah sepanjang dua
ratus meter. Korban sadar pada saat kejadian

3. Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------

 a. Tepat pada kaki kanan bagian dalam satu sentimeter dibawah mata kaki kanan
terdapat luka terbuka melingkar melewati kaki kanan bagian punggung atas tepi
tidak rata dasar otot sepanjang dua puluh sentimeter kali enam sentimeter----------

b. Pada punggung kaki kanan sebelah atas lima sentimeter dari pergelangan kaki
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar otot berukuran lima sentimeter kali
empat sentimeter.

4. Terhadap korban dilakukan : pembersihan luka, pemasangan infus, pemberian obat-

obatan, pembersihan jaringan, pembalutan------------------------------------------------

5. Pemeriksaan penunjang : ---------------------------------------------------------------------

a. Foto rontgen kaki dengan hasil patah tulang tumit

c. Konsul bedah dengan hasil Crush injury pedis dekstra

6. Korban dirawat di ruang trauma center bedah.--------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki - laki berumur empat belas tahun ini ditemukan luka
terbuka pada kaki kanan bagian punggung, pada kaki kanan bagian dalam dibawah mata kaki
yang melingkar dengan patah tulang kalkaneus akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut
menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk
sementara waktu. Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya,
berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------------------------------------------------

Padang, 12 Januari 015

Dokter yang memeriksa

-dr. Rika Susanti, Sp.F-

NIP. 197607312002122002