ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DIAGNOSA MEDIS G3P2A0

H.ATERM GEMELI DENGAN TINDAKAN SECTIO CAESAREA

PADA PASIEN Ny. L DI IBS RS. KEN SARAS KAB. SEMARANG

Nama : Sekar Ayuningtyas

NIM : P1337420919124

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KEMENKES SEMARANG

2019
 Laporan Kasus

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Pasien : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
No. RM : A107XXX
Ruang : IBS
Jenis Operasi : Besar
Operator : dr. A
Ahli Anastesi : dr. H
Perawat anastesi : Perawat
Perawat asisten : Perawat I
Perawat sirkuler : Perawat Y
Perawat scrub : Perawat H
Diagnosa pre op : G3P2A0 H.aterm gemeli
Tindakan Operasi : SC
Tanggal operasi : 3 desember 2019 (15.15 WIB)

II. PRE OPERASI

a. Pengkajian
DS :
Pasien mengatakan takut dan merasa cemas saat mau dilakukan operasi SC.
Pasien menanyakan tentang operasinya berkali-kali, pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi maupun jantung.

DO :
- Pasien terlihat cemas, tegang, akral dingin, terlihat ketakutan.
- TD : 120/80 mmHg, N : 81, SPO2 : 99%, RR : 20 x/mnt, HR : 85 x/mnt.
- Pemeriksaan jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke 5 midklavikula.
Perkusi : suara redup
 Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada suara jantung
tambahan.
- Pemeriksaan paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/mnt, tidak
terlihat otot bantu pernafasan.
Palpasi : taktil fremitus teraba sama kuat
Perkusi : suara sonor di semua lapang paru
Auskultasisuara nafas vasikuler.
- Pemeriksaan abdomen :
- G3P2A0, terlihat linea nigra.
- Leopold I : Ballotemen, pada fundus teraba keras bundar melenting yang
berarti kepala.
- Leopold II : letak janin bagian kanan teraba keras memanjang, bagian kiri
terapa bagian-bagian kecil seperti ektermitas.
- Leopold III : bagian terbawah janin terasa lunak, kurang bulat, kurang
melenting berarti bokong.
- Leopold IV : Bokong belum masuk PAP
Inspeksi : perut cembung
Auskultasi : bising usus 15 x/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada kontraksi, tfu 2 jari diatas pusat
- Hasil EKG : Sinus Rhytm
- Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 11.2 g/dL (11.0-15.0)
Leukosit :9.96 ribu/mm3 (4.0-10.0)
Hematokrit : 33.4 % (37-47)
Eritrosit : 4.22 juta/mm3 (3.5-5.0)
Trombosit : 289 ribu/mm3 (100-400)
Gol. Darah :O
Glukosa sewaktu : 89 mg/dL (70-150)
Hiv : non reaktif
HbsAg : non reaktif
IV Line : RL 20 TPM+cefotaxim
- Tidak terpasang NGT, Terpasang DC kateter
- Tidak terpasang gigi palsu
 - Tidak berdandan, dan tidak memakai softlens

Diagnosa pra operasi : ansietas b.d stressor (tindakan pembedahan)

b. Persiapan Operasi :
1) Identitas pasien dan prosedur telah dikonfirmasi
2) Informed consent telah ditanda tangani oleh pasien dan keluarga
3) Pasien telah berpuasa sejak jam 09.00 WIB , Puasa sudah dilakukan 5-6
jam .

c. Daftar masalah

No. Tgl/jam Data fokus Diagnosa Tangga ttd

keperawatan teratasi
1. Selasa, DS: Ansietas b.d 3 desember
3/12/2019 Pasien pembedahan 2019
mengatakan takut
dan merasa cemas
saat mau
dilakukan operasi,
karena ini baru
pertama kali nya
pasien operasi.

d. Rencana keperawatan
No. Tgl,jam Diagnosa tujuan intervensi ttd
keperawatan
1. 3/12/2019 Ansietas b.d Setelah jelaskan
stressor (prosedur dilakukan prosedur
pembedahan) tindakan pembedahan
keperawatan
selama 15 menit dengar
 diharapkan keluhan
cemas berkurang pasien
dengan KH :
-terbina identifikasi
hubungan saling perubahan
percaya pasien level
dan perawat. kecemasan
Pasien dpt anjurkan
mengekspresikan keluarga
rasa cemasnya memberikan
-pasien support
mengatakan siap system dan
untuk spiritual pada
menjalankan pasien
operasi.

e. Implementasi keperawatan.
No. Tgl/jam Tindakan keperawatan respon ttd
jelaskan prosedur S:
pembedahan Pasien mengatakan
cemas sedikit berkurang
setelah dijelaskan.
O:
Pasien terlihat tegang

dengar keluhan pasien S:

Pasien mengatakan
sebelumnya belum
pernah dioperasi ,
O:
Pasien menceritakan
keluhannya saat ini.
 identifikasi perubahan S:
level kecemasan Pasien mengatakan
cemasnya sudah
berkurang.
O:
Pasien tetap masih
terlihat tegang dan suka
diam

menganjurkan keluarga S:
memberikan support Pasien mengatakan
system dan spiritual pada suami yang memberikan
pasien support yang tinggi.
O:
Terlihat menangis saat
bercerita ttg suaminya.

f. Catatan perkembangan
No Diagnosa keperawatan
1. Ansietas b.d stressor
(prosedur pembedahan)
Catatan perkembangan ttd
S:
Pasien mengatakan cemas sedikit
berkurang, tetapi masih sedikit takut
karen asebelumnya belumpernah
dioperasi.

O:
-Klien tampah cemas dan tegang.
TD : 120/80 mmHg, N : 81, SPO2 :
99%, RR : 20 x/mnt, HR : 85 x/mnt.
-wajah pasien datar dan tegang.

A:
Masalah keperawatan ansietas b.d
 stressor (prosedur pembedahan) teratasi
sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi.
-temani pasien hingga di ruang operasi,
berikan dukungan dan persiapan untuk
operasi.

III. INTRA OPERASI

Tanggal operasi : 3 desember 2019 (15.30 WIB)
Posisi : supinasi
Teknik anastesi : anastesi spinal (bunascan spinal 0,5%
Pemberian oksigen 3 liter, cefotaxime 1 gr (pemberian antibiotik profilaksis ),
lidocain 1 ampul,
Terpasang monitor
Alat instrumen :
No. Nama Alat Pre op Intra op Post op
1. Langen
2. Tangen back 2 2 2
3. Scalpel no 4 1 1 1
4. Pinset anatomis 2 2 2
5. Pinset sirugis 2 2 2
6. Duk klem 6 6 6
7. Ovarium klem 6 6 6
8. Gunting jaringan 2 2 2
9. Gunting benang 1 1 1
10. Nal puder 2 2 2
11. Pean 6 ½ inch 4 4 4
12. Pean 7 inch 2 2 2
13. Koker 8 inch 2 2 2
14. Koker 9,5 inch 1 1 1
15. Loderm/Sponge holding 1 1 1
16. Koker 7 inch 1 1 1
17. Kom 2 2 2
18. Bengkok 1 1 1
19. Hak perut 1 1 1
20. Hak bolak balik 1 1 1
21. Selang suction 1 1 1
22. Pencil couter 1 1 1
23.
24.
25.

Daftar masalah
No. Tgl/jam Data fokus Diagnosa keperawatan Tgl teratasi ttd
1. 3/12/2019 DS :- Resiko infeksi b.d 3/12/2019
DO : prosedur pembedahan
-terlihat luka insisi dan trauma jaringan
pada abdomen
sepanjang 10 cm.

Rencana keperawatan
No. Tgl/jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 3/12/2019 Resiko infeksi Setelah 1. Cuci tangan
area dilakukan sebelum
pembedahan tindakan melakukan
b.d prosedur keperawtaan tindakan
pembedahan selama 1x24 jam operasi.
dan trauma diharapkan 2. Monitor ttv
jaringan pasien terbebas 3. Gunakan baju,
dari infeksi sarung tangan,
Ttv dalam batas sebagai alat
normal pelindung
 Tidak munculnya 4. Berikan terappi
pes pada luka antibiotik
perban. 5. Pertahankan
Menunjukkan teknik aseptik
perilaku hidup
sehat
Jumlah leukosit
dalam batas
normal

Implementasi keperawatan
No. Tgl/jam Tindakan keperawatan
1. 3/12/2019 mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan
operasi.
(cuci tangan bedah+6
langkah cuci tangan)
respon
S:-
O:
-terlihat perawat dan dokter
mencuci tangan untuk
mengurangi resiko infeksi
saat pembedahan.

Memonitor ttv S:-

O:
TD : 130/86 mmHg
SPO2 : 99%
N : 87 x/mnt

menGunakan baju, sarung S:-

tangan, sebagai alat O:
pelindung - Untuk mengurangi
resiko terjadinya
infeksi, dan untuk
melindungi diri.

memBerikan terappi S:-

 antibiotik O:
Cefotaxime 1 gr

memPertahankan teknik S:-

aseptik O:
Perawat dan dokter tetap
mempertahankan teknik
steril.
a. Catatan perkembangan
No Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan ttd
1. Resiko ifneksi b.d S :-
prosedur pembedahan
O:
TD : 130/86 mmHg
SPO2 : 99%
N : 87 x/mnt

A:
Masalah resiko infeksi b.d prosedur
pembedahan teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi.
-pertahankan teknik aseptik.
Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan kepeawatam
-berikan terapi antibiotik.

IV. POST OPERASI

a. Pengkajian
DS : -
DO :
- Ny. L dipindahkan ke recovery room pada pukul 17.45 WIB dengan
kondisi tampak lemas, terdapat luka post SC di bagian perut bawah atas
pubis yang dibalut dengan kasa dan hepafix. Pasien mengatakan menggigil
dan gemeteran
- TD : 104/58, SPO2 ;97%, N 77 x/mnt, RR:20 x/mnt.
- Terpasang O2 3liter
No. Tgl/jam Data fokus Diagnosa Tgl teratasi ttd
keperawatan
1. 3/12/2019 DS: Hipotermi 3/12/2019
Pasien b.d transfusi
mengatakan suhu yang
tubuhnya berlebihan
gemeteran
dan
menggigil.
DO :
Terlihat
tubuhnya
bergetar.
Akral
dingin dan
pucat.

Rencana keperawatan
No. Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
keperawatan
1. 3/12/2019 Hipotermi Setelah 1. Monitor suhu
b.d transfer dilakukan tubuh pasien
suhu yang tindakan 2. Tingkatakan
berlebihan keperawatan intake cairan
selama 1 jam di dan nutrisi
harapkan 3. Beri selimut
hipotermi pasien.
 teratasi dengan
kriteria hasil ;
- Suhu tubuh
dalam
batas
normal
- Pasien
tidak
menggigil.
- Akral
kembali
hangat

Tindakan keperawatan
No. Tgl/jam Tindakan keperawatan Respon
1. 3/12/2019 Memonitor suhu tubuh S:
pasien Pasien mengatakan
tubuhnya dingin, tangan
dan ujung kaki
gemeteran.
O : Akral dingin
Terlihat pucat
Tubuh gemeteran dan
menggigil.
Suhu tubuh 35,6 celcius

Meniingkatakan intake S :
cairan dan nutrisi Pasien mengatakan
menggigil.
O:
Diberikan cairan iv RL
20 tpm, inj. Pethidin.
 memBerikan selimut S:
pasien. Pasien mengatakan
sudah mendingan suda
tidak gemeteran lagi.
O:
Pasien terpasang O2
Pasien diberikan selimut
menutupi sebagian
tubuh pasien untuk
memberikan rasa
hangat.

Catatan perkembangan :
No. Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan ttd
1. Hipotermi b.d transfer suhu S :
tubuh yang berlebihan Pasien mengatakan sudah
mendingan sudah tidak
menggigil kembali.
O:
Akral kembali hangat
Suhu tubuh 36 celcius
Sudah tidak telihat
menggigil.

A: masalah hipotermi b.d

transfer suhu tubuh yang
berlebihan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi.