SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

 Nama : BAGAS NOVELA RIZKI, S.STP

 NIP : 199611192019081001
 Gol/Ruang : Penata Muda , III/a
 Jabatan : Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Berdasarkan surat perjalanan dinas Nomor : 094/382/SPPD/BKD/XI/2019 tanggal 04

November 2019, dengan maksud perjalanan dinas Dalam rangka pengusulan pensiun pegawai
provinsi Kalimantan utara golongan IV/b keatas, menindaklanjuti hasil pertek pegawai yang akan
pensiun dan mengambil pertek pegawai yang akan pensiun serta menyerahkan berkas administrasi
kepegawaian lainnya ke BKN Pusat di Jakarta selama 4 (empat) hari. Dengan ini menyatakan
sesungguhnya bahwa selama melaksanakan perjalanan dinas menginap di rumah keluarga Jalan
Cililitan Kecil RT 015 RW 07 Kecamatan Keramat Jati, Jakarta Timur selama 2 (dua) malam (06
November s/d 07 November 2019).
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Selor, 11 November 2019

Yang Menyatakan

BAGAS NOVELA RIZKI, S.STP