RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Jl. Imogiri Timur km11.5 Trimulyo, Jetis,

Bantul, Yogyakarta, Tlp 085100472941

PENGKAJIAN LANJUTAN/MENDALAM PASIEN DENGAN NYERI

Nama :
Diagnosis :

No. Rekam Medis : Tgl. Masuk :

Ruangan/Kamar : Nama DPJP : lef right
lef

1. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)

lef right

right

2. Skala
nyeri
(lihat
gambar,
pilih
salah satu angka yang sesuai)

Di Mana Nyeri Anda?

Di Mana
0 2 4 6 8 10
Tidak Ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Ringan- Sedang Hebat Sangat
Sedang Hebat

3. Karakteristik nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □ Menyebar

4. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)

□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”

5. Kondisi bagaimana nyeri timbul

□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang timbul □

6. History/riwayat:
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri
b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? □ sudah □ belum
c. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ ya □ tidak
 RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Jl. Imogiri Timur km11.5 Trimulyo, Jetis,

Bantul, Yogyakarta, Tlp 085100472941

Petugas,

(…………………………………)

PETUNJUK PENGKAJIAN MENDALAM PASIEN NYERI

1 Isi pengajian awal keperawatan dan kebidanan terlebih dahulu

2 Bila hasil pengkajian awal pasien terdapat nyeri, lakukan pengkajian mendalam nyeri ini
3 Pengkajian ulang terhadap nyeri dilakukan bila:
3a. 30 menit setelah pasien diberi analgesik parenteral
3b. 60 menit setelah pasien diberi analgesik oral
3c. bila ada laporan perubahan nyeri
3d. setiap 5 menit paska pemberian nitrat pada pasien nyeri kardiak
4 Hasil pengkajian ulang dicatat di lembaran perkembangan pasien berbentuk SOAP

PENGKAJIAN ULANG NYERI

Tanggal
Karakteristik
Nyeri
Penyebab
Kualitas
Lokasi
Skala
Waktu
Paraf/Nama
Petugas

Tanggal
Karakteristik
Nyeri
Penyebab
Kualitas
Lokasi
Skala
Waktu
Paraf/Nama
Petuga

Tanggal
Karakteristik
Nyeri
Penyebab
Kualitas
Lokasi
Skala
 RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Jl. Imogiri Timur km11.5 Trimulyo, Jetis,

Bantul, Yogyakarta, Tlp 085100472941

Waktu
Paraf/Nama
Petugas