TKRS

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Tujuan TKRS ?
Bagaimana Caranya ?

SINERGI POSITIF
KOLABORATIF

GOAL :
VISI DAN MISI RS
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 1 1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) Mematuhi Mematuhi Mematuhi
sampai dengan g) yang ada di dalam maksud
dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)

2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik Mengetahui Mengetahui Mengetahui

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan. (R)

3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit Mengusulkan Mengusulkan Mengusulkan

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)

4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai Menjalankan Mengusulkan Mengusulkan

dengan peraturan perundangundangan. (R)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 1.2 1. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, Mengusulkan Menyusun Menyusun
dan anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai
dengan regulasi. (D,W) 2.

2. Ada persetujuan atas strategi dan program Mengusulkan Menyusun Menyusun

pendidikan, penelitian staf klinis, dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit
pendidikan. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 1.3 1. Program peningkatan mutu dan keselamatan Mengusulkan Menyusun Menyusun
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik dan ikut PMKP PMKP
atau representasi pemilik. (D,W) menyusun
PMKP
2. Pemilik atau representasi pemilik telah Mengusulkan Menyusun Menyusun
menerima laporan program peningkatan mutu laporan Laporan Laporan
dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai
dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP
5.EP 5) (D,W)

3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari - - -

RS. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 2 1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Mengetahui - -
Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan dan
wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 memahami
sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (R)

2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai Menjalankan - -

dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap Mematuhi Mendukung Mendukung

peraturan perundangundangan. (D,W) Peraturan

4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional Mengatur Menjalankan Menjalankan

rumah sakit setiap hari termasuk semua tanggung Operasional
jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W) RS

5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan Mengusulkan Menyusun Menyusun

mengusulkan rencana strategis serta anggaran dan laporan Laporan
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik menyusun
sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS
1.1, dan TKRS 1.2).(D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 2 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan Menjamin Mematuhi Mematuhi
kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi kepatuhan
rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari Tindaklanjut Evaluasi Evaluasi
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 3 1. Rumah sakit telah menetapkan persyaratan Menetapkan Melaksanakan -
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai Menunjuk Menjalankan -

dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. dan
(D,W) Mengusulkan

3. Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi Mengawasi Terlibat rapat -

dalam menjalankan misi rumah sakit. (D,W)

4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para Melaporkan Terlibat rapat Terlibat
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai rapat
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi.
(D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para Melaporkan Pengawasan Evaluasi

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan dan Evaluasi
staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit
sesuai dengan misi rumah sakit. (D,W)
STANDA EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
R PELAYANAN
TKRS 3.1 1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan Identifikasi dan Identifikasi dan
sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK Merencanakan Merencanakan
1, EP 1). (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan Verifikasi Menetapkan Menjalankan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun
rehabilitatif. (R)

3. Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama Verifikasi Menyusun Menyusun

dengan kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di
tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK1, EP
1). (D,W)

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang Merencanakan Identifikasi -

pelayanan yang disediakan kepada tokoh dan
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas mengikutsertak
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan an masyarakat
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 3.1 5. Direktur Rumah Sakit memberikan data dan Melaporkan Menyusun Menyusun
informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud
dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)

TKRS 3.2 1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap Menetapkan Menyusun Menyusun
dan antar tingkat di rumah sakit. (R)

2. Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional Menetapkan Menyusun Menyusun

pemberi pelayanan (PPA) dan Melaksanakan Melaksanakan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)

3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap Menetapkan Rapat Rapat

dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) Notulensi Notulensi

4. Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional Mengawasi Rapat Rapat

pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 3.2 5. Ada bukti pelaksanaan pemberian Laporan Laporan Laporan
informasi yang tepat waktu, akurat, dan
relevan di lingkungan rumah sakit. (D,W)

6. Direktur/direksi dan para kepala Mengumumkan Membuat laporan Membuat

bidang/divisi Rumah Sakit sudah Mengumumkan Laporan
menyampaikan informasi tentang
capaian program sesuai visi, misi, dan
rencana strategik kepada staf rumah
sakit. (lihat MKE 4) (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 3.3 1. Rumah sakit memiliki regulasi proses Menetapkan Menyusun Menyusun
perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
pengembangan staf, serta kompensasi yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (R)
264

2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan Mengawasi Rapat Rapat

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan
KKS 8) (D,W)

3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses Menetapkan Mengusulkan Mengusulkan
kompensasi untuk retensi staf. (D,W)

4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan Mengusulkan Menyetujui Menyetujui
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai dengan profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 4 1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi Menetapkan Menyetujui Menyusun
berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai
dengan 8 dimaksud dan tujuan beserta
programnya sertapenetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)

2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya Mengetahui Melaporkan Melaksanaka
merencanakan, mengembangkan, serta n
melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

3. Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan Menetapkan Menyetujui Mengusulkan
para kepala bidang/divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat rumah sakit,
merencanakan perbaikan serta mempertahankan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga
menyediakan staf terlatih untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP
4.3) (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
(KABID) PELAYANAN
TKRS 4 4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi Menyetujui Mengajukan Mengusulkan
informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator
mutu dan sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W)

TKRS 4.1 1. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program peningkatan Menetapka Menyetujui Menyusun
mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan n
struktur dan proses serta hasil. (D, O, W)

2. Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Melaporkan Memantau Melaksanaka
kepada pemilik atau representasi pemilik n
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.)
(D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 4.1 3. Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan Menetapkan Menyetujui Mengusulkan
para kepala bidang/divisi dalam memilih /Mengesahk
indikator mutu di tingkat rumah sakit, an
merencanakan perbaikan serta mempertahankan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga
menyediakan staf terlatih untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP
4.3) (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 5 1. Rumah sakit mempunyai program peningkatan Menetapkan Menyusun Melaksanaka
mutu prioritas dengan memperhatikan butir 1 n, membantu
sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. menyusun
(lihat juga PMKP 5) (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Memimpin Menghadiri Menerapkan
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan rapat
program peningkatan mutu, prioritas, monitoring
pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu. (lihat
PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan Mengetahui Melaporkan Melaporkan
profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di rumah sakit
pendidikan. (D,W)

4. Ada pengukuran pelaksanaan sasaran Mengetahui Melaporkan Melaksanaka

keselamatan pasien tercantum pada program n
peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 5 5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah Mengetahui Melaporkan Melaporkan
sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (lihat juga PMKP 7)
(D)

TKRS 6 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak Menetapkan Menyusun Melaksanaka
atau perjanjian lainnya Yang antara lain meliputi 1 n
sampai dengan 7 yang ada di maksud dan tujuan.
(R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Menetapkan Menyetujui Mengajukan

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian
kinerja. (R)

3. Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk

semua kontrak yang sudah dilaksanakan. (D,W) Menandatan Menyetujui Mengajukan
gani
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 6 4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Mengetahui Melaporkan Memastikan/

rumah sakit sudah menandatangani perjanjian Melaksanaka
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W) n

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis Mengetahui, Melaporkan Melaksanaka

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan Mengawasi n
bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan
AP 6.1, EP 5). (D,W)

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Mengetahui, Melaporkan Melaksanaka

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung Mengawasi n
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen. (D,W)

7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang Mengetahui, Melaporkan Melaksanaka

atau dihentikan maka rumah sakit tetap menjaga Mengawasi n
kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 6.2 1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang Menetapkan Menyusun Membantu
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar menysun
rumah sakit. (R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang Mengetahui Melaksanaka Melaksanaka
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan n n
layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa telah dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinik oleh rumah sakit
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik Mengetahui, Melaksanaka Melaksanaka
mandiri tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai mengawasi n n
bagian dari program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 7 1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan Menetapkan Menyetujui Menyusun

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) /mengesahk
yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi an
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan
serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)

2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Mengetahui, Mengetahui, Melaksanaka

menggunakan data dan informasi dalam mengawasi Melaporkan n
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)

3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Mengetahui, Mengetahui, Melaksanaka

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan mengawasi Melaporkan n
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 7 4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan Melaksanaka - -
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi n
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)

5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi Mengetahui, Melaksanak Melaksanaka

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari Mengawasi an, n
pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta Melaporkan
obat menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 7.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Menetapkan Menyusun Menyusun
pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur
rantai distribusi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R)

2. Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko Mengetahui, Melaksanak Melaksanaka

penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan Mengawasi an n
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin serta melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang Mengetahui, Melaksanak Melaksanaka

integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W) Mengawasi an n

4. Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi Menelaah Melaporkan Menelaah

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 8 1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit Menyusun & Menyusun Menyusun
sampai dengan unit pelayanan. (R) Menetapkan

2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis Menyusun Membantu -

dan komite keperawatan serta tata hubungan kerja dan menyusun
dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) Menetapkan

3. Struktur organisasi dapat mendukung proses Mendukung Mendukung Mengkoordi

budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi /Mengawasi /mendorong nasikan staf
antarprofesi. (R)

4. Struktur organisasi dapat mendukung proses Menetapkan Menyusun Menyusun&

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan perencanaan perencanan Melaksana
regulasi pelayanan. (R) dan regulasi dan regulasi kan

5. Struktur organisasi dapat mendukung proses Menetapkan Menyusun Menyusun&

pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) etik etik Mengawasi

6. Struktur organisasi dapat mendukung proses Mendukung Mengawasi Mengawasi&

pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R) pengawasan melaksana
kan
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 9 1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian Menetapkan Menyusun Menyusun
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap & Menyusun
kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada
koordinator pelayanan yang tertuang di dalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan
PKPO 1.1, EP 1). (R)

2. Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator Memastikan Membantu -

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan memastikan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan Menerima Membantu Melaksana

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, usulan pelaksana kan
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan an
sesuai dengan standar kepada Direktur Rumah
Sakit, dan telah mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(catatan: bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah
Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan).
(D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 9 4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola Mengawasi& Menyusun& Menyusun&
ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen Menetapkan Mengawasi Melaksana
yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut kan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(lihat juga KKS 2 EP 1 dan EP 2). (D,W)

5. Setiap kepala unit pelayanan telah Mengawasi Membantu Melaksana

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru pelaksana kan
mengenai tugas dan tanggung jawab serta an
wewenang mereka di unit pelayanan tempat
mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3). (D,W)

6. Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Mengawasi Membantu Melaksana

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta pelaksana kan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat juga an
KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN

TKRS 10 1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman Menetapkan Menyusun Menyusun
pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini
dan program kerja yang menguraikan pelayanan
yang direncanakan dan mengatur pengetahuan
serta keterampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit Menyusun& Menyusun Menyusun&

pelayanan yang mengatur format dan isi yang menetapkan Melaksana
seragam untuk dokumen perencanaan. (R) kan

3. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format Mengawasi Membantu Melaksana

dan isi yang seragam untuk dokumen pelaksana kan
perencanaan. (D,O,W) an

4. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur Menyusun& Menyusun Menyusun&

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) Menetapkan melaksana
kan
5. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit Mengawasi Membantu Melaksana
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksana kan
an
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 10 6. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah Mengawasi Membantu Melaksana
sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksana kan
an
7. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah Mengawasi Membantu Melaksana
sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksana kan
an
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap Mengawasi Membantu Melaksana
unit pelayanan. (D,W) pelaksana kan
an
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 11 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria Menyusun& Menyusun Menyusun
pemilihan indikator mutu unit seperti di 1 sampai Menetapkan
dengan 3 penilaian di unit.

2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk Menetapkan Membantu Melaksana

setiap unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai pelaksana kan
dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat an
juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). (D,W)

3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data Mengawasi Membantu Melaksana

dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. pelaksana kan
(D,W) an
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 11.1 1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Mengawasi Membantu Melaksana
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap pelaksana kan
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang an
memberikan layanan di Unit tersebut sesuai
dengan regulasi rumah sakit (lihat juga KKS 11 EP
2 dan PMKP 4.1). (D,W)

2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang = = =

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah
sakit (periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP 4.1).
(D,W)

3. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang = = =

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi
rumah sakit (lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP
4.1). (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 11.2 1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Menyusun& Menyusun Membantu
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih Menetapkan bersama menyusun
5 (lima) panduan praktik klinis, alur, atau protokol Komite
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan
kriteria yang ada di maksud dan panduan butir 1
sampai dengan 7 serta butir 1 dan 2. (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Mengawasi Melaksana Membantu
klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai kan
dengan regulasi. (D,W)

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, = = =

dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan
sesuai dengan regulasi. (D,W)

4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan = Kolaborasi =

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur, dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan keberagaman proses
dan hasil. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 12 1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Menyusun & Mengusul Mengusul
tentang tata kelola etik rumah sakit yang Menetapkan kan kan
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, (Bersama
membentuk komite etik yang mengelola etika Komite)
rumah sakit, dan mengkoordinasikan subkomite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)

2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien Mengawasi Membantu Melaksana

tidak melanggar norma norma bisnis, norma pengawasan kan
keuangan, etik, dan hukum. (D,W)

3. Direktur rumah sakit memastikan praktek = = =

nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum serta budaya. (D,W)

4. Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf = = =

terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 12.1 1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya Mengawasi Membantu Melaksana
serta mencegah konflik kepentingan bila pengawasan kan
melakukan rujukan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan
AP 6.1. EP 2). (D,O,W )

2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan = = =

yang disediakan kepada pasien. (lihat MKE ...).
(D,O,W)

3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat Menyusun& Menyusun, Menyusun,

untuk layanannya serta memastikan bahwa Menetapkan, Mengawasi Melaksana
insentif finansial dan pengaturan pembayaran Mengawasi kan
tidak memengaruhi asuhan pasien. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 12.2 1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila Menyusun& Menyusun Menyusun
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan Menetapkan
dalam pelayanan nonklinis. (R)

2. Regulasi tentang manajemen etis yang Mengawasi Melaksana Melaksana

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada kan kan
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)

3. Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung = = =

hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan.
(D,W)

4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan = = =

pasien dan dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 13 1. Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya Mengawasi Melaksana Melaksana –
budaya keterbukaan yang dilandalasi kan kan
akuntabilitas. (W)

2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, Melaksana Membantu Membantu

mendokumentasikan, dan melaksanakan kan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W)

3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan = = =

pendidikan dan menyediakan informasi (seperti
bahan pustakadan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan rumah sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam rumah sakit. (D,O,W )

4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana = = =

masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
(W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 13 5. Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber Melaksana Membantu Membantu
daya untuk mendukung dan mendorong budaya kan
keselamatan di dalam rumah sakit. (D,O,W)

TKRS 13.1 1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi = = =

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam rumah sakit secara tepat waktu. (R)

2. Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah Menyusun& Menyusun Menyusun

diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan Menetapkan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam rumah sakit telah
disediakan. (O, W)

3. Semua laporan terkait dengan budaya Mengawasi Melaksana Melaksana

keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi kan kan
secara tepat waktu. (D,W)
STANDAR EP BUNYI EP DIREKSI PIMPINAN UNIT
PELAYANAN
TKRS 13.1 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem Mengawasi Melaksana Melaksana
yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan kan kan
perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,
W)

5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan Melaksana Membantu Membantu

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi kan
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan
yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W )

6. Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses

untuk mencegah kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan masalah terkait dengan
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)