SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG

/ BERAT
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Astri Anggreini
2. NIP : 19901229 201902 2 003
3. Pangkat/Gol. Ruang : CPNS / III b
4. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas Lintau Buo
6. Instansi : Dinas Kesehatan

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

1. Nama : dr. Reg Adil

2. NIP : 19761028 200604 1 004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III d
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Lintau Buo
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas Lintau Buo
6. Instansi : Dinas Kesehatan

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat senang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran displin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Tigo Jangko, 08 Januari 2020,

Ka. UPT Puskesmas Lintau Buo

dr. Reg Adil

19761028 200604 1 004