Rumah Sakit Umum Daerah SURAT PERINTAH

“ PREMIER BINTARO” KONTROL PASIEN

Jl. Moh. Husni Thamrin No.1, Kota Tangerang Selatan, Banten 15224

Jenis Pasien* UMUM BPJS 1&2 BPJS 3 ……………...

Nomor Rekam Medis : Nomor Kartu peserta :
Untuk Dilakukan Pemeriksaan / pengobatan Ulang, Diharap Saudara : **)
Nama : Jenis Kelamin : L/P**)
Alamat : Umur :
Tgl. Masuk Rawat : Tanggal Pulang Rawat :
Bangsal Yang Merawat : Kelas Perawatan :
Diagnosa :
:
Terapi :

Tindakan ( Jika Ada) :

Dokter Yang Merawat : Tanggal Kontrol :
Klinik :
*) Berilah tanda centang **) coret yang tidak perlu
---P
 Rumah Sakit Umum Daerah BUKTI PELAYANAN RAWAT
“ PREMIER BINTARO” JALAN
Jl. Moh. Husni Thamrin No.1, Kota Tangerang Selatan, Banten 15224

Nama : L/P
No. Rekam Medis : RSUD Premier Bintaro
Umur / Tgl Lahir :
:
Pemeriksaan :
:
:
:
Diagnosa : ICD X

Tindakan : ICD 9

Terapi :
:
:

Bintaro,
Pasien Dokter yang memeriksa

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang