NAMA PUSKESMAS/RS:…………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)
berserakan )
institusi kesehatan)
KETERANGAN :
Institusi Kesehatan meliputi : Institusi Kesehatan Milik Pemerintah dan Institusi Kesehatan Milik
swasta.