Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Tn.

A
Dengan Gangguan Stroke Di Dusun Ngumpul Desa Rejoso Kec. Jogoroto

Dosen Pembimbing :
Siti Urifah S.Kep.Ns.,MNS

Oleh kelompok : 9
1. Nur Saidatul Fadhilah (7316014)
2. Dwi Sindi Pratita (7316016)
3. Ainun Nisa (7316020)
4. Rizki
5. Fendi (7316043)

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM
JOMBANG 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Kami
panjatkan pujapuji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan
inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah berjudul “Asuhan
Keperawatan Gerontik Pada Tn. A Dengan Gangguan Stroke Di Dusun Ngumpul Desa Rejoso
Kec. Jogoroto” ini dengan tepat waktu. Makalah ini kami susun atas dasar untuk memenuhi
tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik yang diberikan dosen pengajar.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dengan bantuan dari berbagai pihak
sehingga dapat memperlancar penyusunan makalah ini.Untuk itu, kami menyampaikan banyak
terima kasih kepada.
1. Rektor UNIPDU Jombang : Bapak prof.Dr .H.Ahmad Zahro,Ma
2. Dekan Fakultas ilmu Kesehatan : Ibu Pujiani,S.kep.Ns.M.Kes
3. Ka.Prodi S1 Keperawatan : Ibu Khotimah,S.kep.Ns,M.Kes
4. Dosen Pembimbing : Siti Urifah, S.Kep.,Ns. MNS
5. Orang tua, dosen, dan teman-teman atas do’a dan dorongannya.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan makalah
ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari segi susunan bahasa, tulisan maupun bahasan. Oleh
karena itu, dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca sebagai
evaluasi dan referensi kami dalam memperbaiki makalah ini maupun dalam pembuatan makalah
selanjutnya.

Jombang, 5 Desember 2019

Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan pasti akan terjadi pada
semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu penyakit melainkan proses berangsur-angsur dan
berakibat pada perubahan biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nugroho, 2015). Upaya
pemerintah dalam pembangunan nasional berdampak pada tingginya angka harapan hidup
penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut usia meningkat (Suardiman, 2011).
Peningkatan jumlah lansia menimbulkan masalah dalam berbagai aspek. Salah satunya
adalah aspek kesehatan. Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga
lansia lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi (Darmojo dan
Martono, 2010). Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah stroke (Riset
Kesehatan Dasar, 2013).
Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45 tahun ke atas. Stroke
terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada kematian serta kecacatan yang pemanen pada
anggota gerak (Lumbantobing, 2010). Stroke memiliki tingkat mortalitas yang tinggi sebagai
penyakit terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di dunia setelah penyakit jantung dan
kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian stroke pertama kali adalah 18% hingga 37%
dan 62% untuk kejadian stroke berulang. Data Internasional Classification of Disease yang
diambil dari National Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan
rata-rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per 1000
penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per 1000 penduduk.
Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi Utara (10,8 per
1000 penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000 penduduk), Bangka Belitung dan DKI
Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk). Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis
tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9 per 1000 penduduk), DI
Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk), Sulawesi Tengah (16,6 per 1000 penduduk), diikuti Jawa
Timur sebesar 16 per 1000 penduduk. Kasus stroke di provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar
12,3 per seribu penduduk.
Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan atau kelumpuhan
pada ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan menyebabkan
munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko jatuh. Selain itu lansia
juga akan mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau sub kortikal yang dapat
 mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia post stroke. Kesepian juga
dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan social karena merasa ditinggalkan
oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri. Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di
sekitarnya.
1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko jatuh.
b. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan mobilitas fisik.
c. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan fungsi cerebral.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke atau cedera
cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah
kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000). Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat
timbul sekunder dari suatu proses patologi dan pembuluh darah (Price, 2000). Stroke adalah
Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak ( Junaidi, 2004).
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik. Stroke non
hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit
neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul
kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer,
2009). Sedangkan stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
2.2 Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat
kejadian, yaitu:
1. Trombosis ( Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian otak
atau dari bagian tubuh lain).
3. Isiansia (Penurunan aliran darh ke arah otak).
4. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak ,
menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
Sedangkan faktor resiko pada stroke menurut Baughman, C Diane.dkk (2000):
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi(yang berhubungan dengan infark cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan
kadar esterogen yang tinggi.
 5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan
iskhemia serebral umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu. pada remaja dan dewasa muda.
7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok
kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.
2.3 Tanda dan Gejala
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) tanda dan gejala dari stoke adalah:
1. Kehilangan motorik.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia(paralisis pada salah satu sisi) dan
hemiparesis(kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
2. Kehilangan komunikasi.
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi.
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer
dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif, perestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih
Meliputi inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi
urin(mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan
defekasi yang berlanjut. (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

2.4 Gejala Klinis

Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau sroke merupakan sirkulasi serebral yang
dapat disebabkan karena trombus, embolus dan perdarahan serebral. Embolus dapat merupakan
akibat bekuan darah plek aorta matosa fragmen, lemak dan udara. embolus pada otak
kebanyakan berasal dari jantung, sekunder terhadapinfark miokard atau fibrilasi atrium. Jika
etiologi stroke adalah hemorargi maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi.
Abnormalitas vaskuler seperti Malformasi Arteri Venera (MAV) dan aneurisma serbral lebih
rentan terhadap ruptur dan menyebabkan hemorargia pada hipertensi. Pada stroke trombosis
atau embolik bagian otak yang mengalami iskhemik atau infark sulit ditentukan. Ada peluang
dimana stroke akan meluas setelah serangan pertama dapat terjadi edema serebral dan
peningkatan intra kranial (PTIK) herniasai dan kematian setelah trombolitik terjadi pada area
yang luasnya saat serangan, karena stroke trombolitik banyak terjadi karena arterosklerosis,
maka ada resiko terjadi stroke untuk masa mendatang.
 Pada pasien yang sudah pernah mengalami stroke embolitik pasien juga mengalami atau
mempunyai kasus untuk mengalami stroke jika penyebabnya tidak ditangani. Jika luas jaringan
otak yang rusak akibat stroke hemorargik tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka
pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorargik luas terjadi pada daerah yang vital,
pasien mungkin tidak dapat pulih (Price, 2006).
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges (1999) pemeriksaan laboratorium meliputi:
a. CT Scan, memperlihatkan adanya cidera, hematoma, iskhemia infark.
b. Angiografi cerebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti:
perdarahan, obstruksi, arteri adanya ruptur.
c. Fungsi lumbal, menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis embolis
serebral dan tekanan intrakranial(TIK). Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menunjukkan adanya haemoragik subarachnoid, perdarahan intra kranial.
d. Magnetik Resonance imaging (MRI), Menunjukan ada yang mengalami infark.
e. Ultrasonografi dopler, mengidentifikasi penyakit artemovena.
f. Elektroencefalogram (EEG), mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis
cerebral, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.
2.6 Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Menurut Engram (1998) penatalaksanaan medis umum dari cidera cerebrovaskuler atau stroke
adalah:
a. Farmakoterapi :Agen antihipertensi, antikoagulan (untuk stroke yang disebabkan thrombus),
kortikosteroid untuk mengurangi edema cerebral, asma aminokaproik (Amicar) untuk
perdarahan subarachnoid.
b. Pembedahan endarterektomi : eksisi tunika intima arteri yang menebal dan atero matosa
(untuk sumbatan karotis yang di sebabkan oleh arterosklerosis).
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Wawancara
Menurut Doengoes (1999) data dasar pengkajian pasien pada penderita stroke adalah :
1. Aktivitas atau istirahat
- Gejala : kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah atau
samnolen)
- Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonusus, penurunan rentang gerak
2. Sirkulasi
- Gejala : riwayat hipertensi lama/berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
- Tanda : hipertensi otostatik menunjukkan hipovolemia yang jarang pada penyakit tahap akhir.
3. Integritas ego
- Gejala : karakter stress (perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan)
- Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian
4. Eliminasi
- Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare/konstipasi
- Tanda : perubahan warna kulit (kuning pekat, coklat, oliguria dapat menjadi anuria)
5. Makanan atau Cairan
- Gejala : peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) , anoreksia, nyeri ulu hati,
mual/muntah.
- Tanda : distensi abdomen, perubahan turgor kulit/kelembapan, edema umum (tergantung)
ulserasi gusi, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga
6. Neurosensori
- Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan
kelemahan khususnya ekstremitas bawah
- Tanda : gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran.
7. Nyeri atau kenyamanan
- Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk pada malam hari)
- Tanda : gelisah
8. Pernafasan
- Gejala : nafas pendek, dispneu nocturnal proksimal, batuk dengan/ tanpa sputum kental dan
banyak
- Tanda : takipneu, dispneu, peningkatan frekuensi/ kedalama (pernafasan kusmaul) batuk
produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)
9. Keamanan
- Gejala : kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
- Tanda : demam, ptekei, keterbatasan gerak sendi
10. Seksualitas
- Gejala : penurunan libido
11. Interaksi social
- Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh : tak mampu bekerja mempertahankan fungsi
peran biasanya dalam keluarga
B. Pengkajian Fisik
Menurut Mensjoer (2000), pengkajian fisik yang ditemukan pada stroke:
1. Umum : malaise
2. Kulit : pucat, mudah lecet dan rapuh
3. Kepala dan leher : lidah kering dan berselaput, vector uremik
4. Mata : fundus hipertensif, mata merah
5. Kardiovaskuler : hipertensi, berlebihan cairan, gagal jantung
6. Pernafasan : edema paru, efusi pleura
7. Gastrointestinal : anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum
8. Perkemihan : nokturia, polyuria, haus, proteinuria
9. Reproduksi : penurunan libido, impotensi amenore
10. Saraf : letargi, malaise, tremor, kejang, koma
11. Sendi : gout, klasifikasi ekstra tulang
12. Tulang : hiperparati roidisme, defisiensi vitamin D
13. Hematologi : anemia, difiensi imun, mudah perdarah

C. Pengkajian Khusus
1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan,
menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang.
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh,
dan posisi kepala.
3. Kekakuan atau flaksiditas leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi
ocular
5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembapan kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai ndikasi, suhu tubuh dan
tekanan arteri.
7. Kemampuan untuk bicara.
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
D. Diagnosa yang mungkin muncul
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d vasospasme serebral.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kerusakan menelan.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler.
4. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik.
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
PRODI PROFESI NERS
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG

Alamat wisma/KK : Ngumpul Jogoroto Tanggal Pengkajian : 28 November 2019

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : RT 05 RW 06 Ngumpul Jogoroto
Tanggal datang : - Lama Tinggal di Panti -
2 DATA :
KELUARGA
Nama : Ny. I
Hubungan : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : RT 05 RW 06 Ngumpul Jogoroto Telp : 082897888906
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: pasien mengatakan pusing, badan terasa lemas, bagian tubuh sebelah
kanan tidak bisa digerakkan karena stroke (hemiparase)
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: periksa ke puskesmas
terdekat

Obat-obatan: angiotensin, diuretik

4 AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT

PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : ............................................................
............
............................................................
............
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar :
Pola penyembuhan : 
lesi
KETERANGAN : ............................................................
.....
............................................................
.....

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Pasien dengan hipertensi

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : ............................................................
............
............................................................
............

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Nyeri mata pada sebelah kanan
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : 
pendengaran
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan : 
membersihkan
telinga
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : ............................................................
............
............................................................
............

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : ............................................................
............
............................................................
............

8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : -
 KETERANGAN : ..............................................................
.............
..............................................................
.............

9 Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANG : ......................................................................
AN ..............
......................................................................
..............

10 Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANG : .....................................................................
AN ..............
.....................................................................
..............

11 Kardiovaskul
er
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal : 
nocturnal
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANG : ......................................................................
AN ...............
......................................................................
...............

12 Gastrointestin
al
 Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / : 
vomiting
Hemateemesis : 
Perubahan : 
nafsu makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan : 
pola BAB
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : .....................................................................
..............
KETERANG : .....................................................................
AN ..............
.....................................................................
..............

13 Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi :
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri : 
berkemih
Pola BAK : 4-5x/hari
KETERANG : .....................................................................
AN ..............
.....................................................................
..............

14 Reproduksi
(laki-laki)
Ya Tidak
Lesi : 
Disharge : 
 Testiculer pain : 
Testiculer massa : 
Perubahan gairah : 
sex
Impotensi : 

Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital :
bleeding
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat : .................................................................
menstruasi .............
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : .................................................................
.............
.................................................................
.............

15 Muskuloskele
tal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan : 
otot
Masalah gaya : 
berjalan
Nyeri : 
punggung
Pola latihan : Setiap pagi rutin jalan kaki di depan rumah
Dampak ADL : .....................................................................
..............
KETERANG : .....................................................................
AN ..............
.....................................................................
..............
 16 Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah : 
memori
KETERANG : .....................................................................
AN ..............
.....................................................................
..............

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : 
Persepsi tentang kematian: harapan hidup pasien tinggi
Dampak pada ADL :.........................................................................................

Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien sholat 5 waktu setiap hari, tetapi dilakukan dengan
duduk dikursi

 Hambatan : tidak bisa melaksanakan sholat dengan berdiri

KETERANGAN :...........................................................................................

6 LINGKUNGAN :
 Kamar : bersih
 Kamar mandi : bersih
 Dalam rumah.wisma : bersih
 Luar rumah : bersih

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
 Dengan Mandiri Skor
No Kriteria Yang
Bantua
Didapat
n
1 Makan 5 10 7
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 12
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 4
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 8
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 4
6 Berjalan di permukaan datar 0 5 5
(jika tidak bisa, dengan kursi
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 6
8 Mengenakan pakaian 5 10 9
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 9
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 9
Ket : 0 – 20 : ketergantungan penuh
21 – 61 : ketergantungan berat
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
Total skor : 73 ( lansia mengalami ketergantungan moderat)

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif mak Klie
sima n
l
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019 Hari :kamis
Musim : hujan Bulan : november
Tanggal : 28
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: indonesia Panti : -
Propinsi: jawa timur Wisma : -
Kabupaten/kota: jombang
…………………………
3 Registras 3 2 Sebutkan 3 namaobyek (misal :
i kursi, meja, kertas), kemudian
 ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari
dan 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Menging 3 1 Mintaklienuntukmengulangiketigao
at byekpadapoinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :total skor: 24 (tidak ada gangguan kognitif)
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam
kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi
dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda 0 1 1
saat ini
2. Anda merasa bosan dengan berbagai 1 0 1
aktifitas dan kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda 1 0 1
hampa / kosong
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik 0 1 1
sepanjang waktu
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk 1 0 1
terjadi pada anda
7. Anda lebih merasa bahagia di 0 1 1
sepanjang waktu
8. Anda sering merasakan butuh 1 0 1
bantuan
9. Anda lebih senang tinggal dirumah 1 0 0
daripada keluar melakukan sesuatu
hal
10. Anda merasa memiliki banyak 1 0 1
masalah dengan ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini 0 1 1
sangat luar biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan 1 0 1
 hidup anda
13. Anda merasa diri anda sangat energik 0 1 0
/ bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih 1 0 1
baik dari diri anda
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : total skor > 5 (depresi)
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
N Indikators score Pemeriksaan
o
1. Menderita sakit atau kondisi yang2 1
mengakibatkan perubahan jumlah dan
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan2 0
susu
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan2 0
minum minuman beralkohol setiap
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau2 0
giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang4 0
untuk membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan1 0
terapi minum obat 3 kali atau lebih
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg2 0
dalam enam bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan2 2
. fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri
 Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
Total skor : 4

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis Tanggal Hasil

pemeriksaan Pemeriksaan
Diagnostik

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembaliADAPTATIO 2
pada keluarga (teman-teman) saya untukN
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-PARTNERSH 2
teman)saya membicarakan sesuatuIP
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-temanRESOLVE 0
saya dan saya meneyediakan waktu
bersama-sama
 Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

8. Diagnosa yang muncul

 Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuro muscular
 Kepedihan kronis b.d disabilitas kronis fisik d.d perasaan yang mempengaruhi
kesejahteraan
 Resiko jatuh b.d gangguan mobilitas

No. Diagnosa Px NOC NIC

1. Hambatan  Joint movement: active Exercise therapy ambulation:

mobilitas fisik :  Mobility level  Monitor vital sign sebelum/
keterbatasan dalam  Self care :ADLs sesudah latihan latihan dan
gerakan fisik atau  Transfer performance lihat respon pasien saat
lebih ekstremitas latihan
secara mandiri dan Kriteria hasil:  Bantu klien untuk
terarah 1. Klien meningkat dalam menggunakan tongkat saat
aktivitas fisik berjalan dan cegah terhadap
Batasan 2. Mengerti tujuan dari cedera
Karakteristik: peningkatan mobilitas  Kaji kemampuan pasien
1. Keterbatasan 3. Memperagakan dalam mobilisasi
rentang gerak penggunaan alat bantu  Berikan alat bantu jika
2. Gangguan sikap untuk mobilisasi klien membutuhkan
berjalan  Konsultasikan dengan
3. Gerakan tidak terapi fisik tentang rencana
terkoordinasi ambulasi sesuai dengan
Factor yang kebutuhan.
berhubungan:
1. Gangguan
neuromuscular
2. Gangguan
musculoskeletal
3. Intoleran
aktivitas
2. Kepedihan kronis: Menunjukkan resolusi  Kaji dan dokumtasikan
pola kesedihan dukacita yang dibuktikan sumber, serta terjadinya
mendalam yang oleh indicator berikut kesedihan pasien
rekuren, berulang (sebutkan 1 – 5 : tidak  Bentuk konferensi tentang
dan berpotensi pernah, jarang, kadang”, perawatan pasien untuk
progesif yang sering, atau selalu) membahas kembali
dialami individu  Mengungkapkan kebutuhan pasien dan
dalam berespon penerimaan atas keluarga yang berhubungan
terhadap kesedihan dengan tahapan proses
perjalanan  Melaporkan penurunan kesedihan untuk menyusun
penyakit focus pada perasaan rencana asuhan.
yang mempengaruhi  Identifikasi dan dukung
Batasan kesejahteraan keuarga masing – masing
karakteristik : Setelah dilakukan tindakan anggota keluarga
1. Perasaan yang keperawatan selama 3 hari  Diskusikan dengan pasien
mempengaruhi pasien akan: dan keluarga dampak
kesejahteraan 1. Mengidentifikasi dan kesedihan pada keluarga
2. Kesedihan menggunakan strategi dan fungsi keluarga.
Factor yang koping yang efektif
berhubungan: 2. Mencari informasi
1. Disabilitas tentang penyakit dan
kronis terapinya
2. Krisis dalam
manajemen
penyakit

3. Resiko jatuh :  Trauma Risk For Fall Prevention:

rentan terhadap  Injury risk for 1. Mengidentifikasi
resiko jatuh yang karakteristik lingkungan
dapat Kriteria Hasil: yang dapat meningkatkan
menyebabkan 1. Keseimbangan: potensi untuk jatuh
bahaya fisik dan kemampuan untuk 2. Menyediakan pegangan
gangguan mempertahankan tangan terlihat dan
kesehatan ekuilibrium memegang tiang
2. Gerakan terkoordinasi: 3. Mendidik anggota keluarga
kemampuan otot untuk tentang factor resiko yang
Factor resiko: bekerja sama secara berkontribusi terhadap jatuh
1. Gangguan volunter untuk dan bagaimana mereka
mobilitas melakukan gerakan dapat menurunkan resiko
2. Kesulitan gaya yang bertujuan tersebut
berjalan 3. Perilaku pencegahan 4. Sarankan adaptasi rumah
3. Gangguan jatuh: tindakan individu untuk keselamatan
keseimbangan atau pemberian asuhan 5. Lembaga progam latihan
untuk meminimalkan rutin fisik yang meliputi
 factor resiko yang dapat berjalan
memicu jatuh
dilingkungan individu

DAFTAR PUSTAKA

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10

editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th Indonesian
edition. Indonesia: Mocomedia.
 M. Bulechek, G. (2016). edisi enam Nursing interventions classification ( N I C ).
singapore: elsevier Global rights.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Price, A. Sylvia, Lorraine Mc. Carty Wilson, 2006, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit, Edisi 6, (terjemahan), Peter Anugrah, EGC, Jakarta.
Baughman, C. Diane & Hackley JoAnn. 2000. Keperawatan Medikal bedah Buku Saku
untuk Brunner dan Suddarth, Edisi 1, Alih bahasa : Yasmin Asih, Editor Monica Ester, Jakarta :
EGC