PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggal Masuk : 15 – 12 – 2019

Jam Masuk : 14.00 WITA
Ruangan : Cendrawasih Bawah
No. Register : 499226
Diagnosa Medis : Limfadenopati
Tanggal Pengkajian : 18 - 12 - 2019
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama :Islam
Suku : Kaili
Alamat : Buluri
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Buluri
Hubungan dengan klien : Istri Klien
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus belakang
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk Rumah Sakit Umum Anutapura Palu pada tanggal 15
Desember 2019 pukul 14.00 WITA, dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah tembus belakang. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
dengan skala nyeri 5 (dari 1-10). Klien mengatakan durasi nyeri 1-2
menit, nyeri dirasakan hilang timbul. Karena keluhan tak kunjung sembuh
keluarga klien membawa klien ke rumah sakit umum anutapura palu.
3. Keluhan Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri perut bawah
4. Keluhan yang Menyertai
1. Klien mengatakan sering pusing
2. Klien mengatakan sering demam
3. Klien mengatakan kurang nafsu makan
4. Klien mengatakan susah menelan
5. Klien mengatakan terdapat sariawan pada mulutnya
6. Klien mengatakan merasa berat badannya menurun drastis
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2018 dengan
keluhan demam dan pada bulan september di tahun 2019 dengan keluhan
batuk-batuk sekitar seminggu.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama seperti klien, ataupun penyakit menular lainnya.
 7. Genogram
A B

C D

Keterangan :

A : Orang tua Ayah klien

B: Orang tua ibu klien

C : Ayah klien bersaudara

D : Ibu klien bersaudara

E : Klien bersaudara

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

8. Riwayat Alergi ( Obat dan makanan)

Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan apapun.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
BB sebelum sakit : 60 kg BB saat ini : 56 kg TB: 165 cm
Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4, M: 5, V: 4 : 14
Tanda - Tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
N : 82 x/m
R: 22 x/m
S: 38,5 oC
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala branchiocepalus, tidak nampak adanya lesi,
kepala nampak kotor, penyebaran rambut rata
Palpasi : Tidak teraba masa, tidak adanya nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva ananemis, sclera pucat, pupil isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra
3. Hidung
Inspeksi : Hidung simestris, tidak ada lesi, tidak ada inflamasi, tidak
ada sekret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa.
4. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, bentuk telinga
huruf C, tidak nampak adanya serumen, dan tidak nampak
adanya lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area tulang mastoid dan tidak
teraba masa.
5. Mulut
Inspeksi : Tidak nampak kelainan pada bibir, mukosa bibir kering
tidak ada nampak lesi, candidiasis oral, keadaan mulut
tidak bersih.
6. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembengkakkan kelenjar tiroid, tidak
nampak pembesaran vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trachea tidak
mengalami defiasi dan tidak adanya nyeri tekan.
7. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak nampak retraksi
dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada area paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar bunyi rochi
b. Jantung
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak nampak retraksi
dinding dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada area jantung
Perkusi : Redup
Auskultasi : Irama jantung reguler, terdengar suara jantung lup dup
8. Abdomen
Inspeksi : perut nampak datar, tidak nampak adanya lesi, tidak ada
bekas operasi.
Auskultasi : terdengar bising usus 35 x/m
Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : terdengar timpani
9. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : jari – jari lengkap, terpasang IVFD RL 20 tpm dibagian
tangan sebelah kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tubuh teraba hangat
11. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Jari – jari kaki lengkap, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tubuh teraba hangat
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 15 Desember 2019
Parameter Nilai Flag Satuan Nilai Normal
WBC 15,4 H 103/µL 4,8 – 10.8
RBC 3.68 L 106/ µL 4.20 – 5.40
HGB 10.5 L g/dL 12.0 – 16.0
HCT 31.9 L % 37.0 – 47.0
MCHC 32.9 L g/dL 33.0 – 37.0
RDW 14.7 H % 9.0 – 14.0
MPV 7.1 L fL 8.0 – 12.0
LY% 14.9 L % 20.0 – 40.0
GR% 83.4 H % 40.0 – 70.0
GR% 12.0 H 103µL 1.9 – 1.2

2. USG ABDOMEN
Kesan : Cytitis
3. RAPID Test
Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2019
Hasil akhir : HIV Reaktif
4. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2019
Thorax PA (inspirasi Kurang) :
- Tampak pemadatan parahiler kanan
- Cor : ukuran dan bentuk dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang tulang intak
Kesan : Limfadenopati
 5. Pemeriksaan Darah
Tanggal Pemeriksaan 18 Desember 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
1. Reaksi Widal :
- Salmonella Typhi O : Negatif
- Salmonella Typhi H : Negatif
- Salmonella paratyphi HA: Negatif
- Salmonella paratyphi HB: Negatif
2. Malaria : Mikroskopis
3. Malaria : RDT
4. HbsAG Non Reaktif ICT/Rapid
5. ANTI HCV Non Reaktif ICT/Rapid

E. Therapy
1. RL : Futrolit 2: 1 20 tpm
2. Inj. Omeprazole 1 gr/hari
3. Inj. Ceftriaxone 2 gr/hari
4. Drips. Antrain 1 amp/ 24 jam
5. Cotrimoxazole 2x2
6. Pct 3x1
7. Epirizon 3x1
8. Amitripilin 2 x ½ tab
9. Diazepam 2 mg 2 x1
10. Nystatin drop 4x1
 KLASIFIKASI DATA
DS:
1. Klien mengatakan sering pusing
2. Klien mengatakan mengeluh demam
3. Klien mengatakan kurang nafsu makan
4. Klien mengatakan susah menelan
5. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
6. Klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah tembus belakang
7. Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit, nyeri dirasakan hilang timbul
8. Klien mengatakan merasa berat badannya menurun drastis
9. Klien mengatakan terdapat sariawan pada mulutnya
DO:
1. TD : 130/70 mmHg
N : 82 x/m
R: 22 x/m
S: 38,5 oC
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Wajah nampak meringis
4. Mukosa bibir kering
5. BB sebelum sakit : 60 kg BB saat ini : 56 kg (6 bulan terakhir)
6. Skala nyeri 5
7. Terdapat nyeri tekan pada abdomen
8. Tubuh teraba hangat
9. Nilai WBC Meningkat : 15,4 (Normal : 4,8-10,8)
10. Nilai HGB Menurun : 10,5 (Normal : 12,0-16,0)
11. Nilai RBC Menurun : 3,68 (Normal : 4,20-5,40)
12. Bising usus 35x/mnt
13. Terdapat candidiasis oral
14. Kesan radiologi : Limfadenopati
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. Ds: Agen Injury Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri seperti Biologis
ditusuk – tusuk
2. Klien mengatakan nyeri di perut Reaksi
bagian bawah tembus belakang Psikologis
3. Klien mengatakan durasi nyeri
1-2 menit, nyeri dirasakan Manifestasi
hilang timbul. saraf
Do:
1. TD : 130/70 mmHg Enepalopati akut
N : 82 x/m
R: 22 x/m Gangguan rasa
S: 38,5 oC nyaman aman
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Wajah nampak meringis
4. Terdapat nyeri tekan abdomen
5. Skala nyeri 5

2. Ds: Proses Penyakit Hipertermi

1. Klien mengatakan mengeluh
demam Syestem
2. Klien mengatakan sering pusing kekebalan tubuh
Do:
1. TD : 130/70 mmHg Rentan infeksi
N : 82 x/m
R: 22 x/m Peningkatan
S: 38,5 oC sitokinin.
2. Keadaan Umum : lemah
3. Mukosa bibir kering Pirogenindogen
4. Tubuh teraba hangat
5. Nilai WBC Meningkat : 15,4 Set suhu tubuh
(Normal : 4,8-10,8) oleh
6. Kesan radiologi : Limfadenopati hipotalamus
anterior.

Demam

Ketidakefektifa
n termogulasi
3. Ds : Mukosa Ketidakseimb
1. Klien mengatakan kurang nafsu teriritasi angan nutrisi
makan Kurang dari
2. Klien mengatakan susah Pelepasan asam kebutuhan
menelan amino tubuh
3. Klien mengatakan merasa berat
badannya menurun drastis Metabolisme
4. Klien mengatakan terdapat protein BB
sariawan pada mulutnya < dari normal
Do :
1. Keadaan umum : lemah Ketidakseimban
2. Mukosa bibir kering gan nutrisi
3. Terdapat candidiasis oral kurang dari
4. Nilai HGB menurun : 10,5 kebutuhan tubuh
(Normal : 12,0-16,0)
5. Bising usus hiperaktif 35x/mnt
6. Nilai RBC menurun : 3,68
(Normal : 4,20-5,40)
7. BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat ini : 56 kg
(6 bulan terakhir)
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury Biologis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mukosa teriritasi
 RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukkan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
dengan agen injury tindakan 3 x 24 jam umum
biologis, ditandai diharapkan nyeri akut 2. Kaji nyeri secara komprehensif 2. Untuk mengetahui tingkat
dengan : berhubungan dengan agen (penyebab, kualitas, bagian, nyeri.
Ds: injury biologis dapat skala, waktu/durasi)
1. Klien mengatakan
teratasi dengan kriteria 3. Ajarkan tekhnik relaksasi 3. Untuk mengurangi nyeri
nyeri seperti
ditusuk – tusuk hasil : napas dalam. dalam tindakan
2. Klien mengatakan
1. Melaporkan nyeri nonfarmokologi.
nyeri di perut
bagian bawah berkurang
tembus belakang
2. Skala nyeri 3 4. Beri HE kepada keluarga 4. Untuk menambah wawasan
3. Klien mengatakan
durasi nyeri 1-2 3. Mengatakan rasa tentang teknik mandiri
menit, nyeri
nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri dengan
dirasakan hilang
timbul. berkurang. teknik relaksasi napas dalam. 5. Untuk mempercepat proses
Do:
5. Kaloborasi dalam pemberian penyembuhan dengan
1. TD : 130/70
mmHg therapy medis. bantuan obat
N : 82 x/m
R: 22 x/m
 S: 38,5 oC
2. Keadaan Umum :
Baik
3. Skala nyeri 5
4. Wajah nampak
meringis
5. Terdapat nyeri
tekan pada
abdomen
2. Hipertermi Setelah dilakukkan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 3 x umum.
proses penyakit, 24 jam diharapkan 2. Beri kompres hangat 2. Untuk mempercepat proses
ditandai dengan: hipertermi berhubungan pemulihan panas
Ds: dengan proses penyakit tubuhdengan bantuan
1. Klien mengatakan dapat teratasi dengan kompres hangat sehingga
mengeluh demam kriteria hasil : pembuluh darah melebar
2. Klien mengatakan 1. Suhu tubuh dalam sehingga terjadi proses
sering pusing rentang normal ( 36,5 – evaporasi.
Do: 37,5)
1. TD : 130/70 3. Beri HE kepada keluarga
2. Nadi dan respirasi 3. Untuk menambah wawasan
mmHg
tentang kompres hangat.
N : 82 x/m dalam rentang normal
R: 22 x/m 4. Kolaborasi dalam pemberian
o ( Nadi : 80-100 x/m, R:
S: 38,5 C
 2. Keadaan Umum : 18-20 x/m) therapy medis 4. Untuk mempercepat proses
lemah
3. Tidak ada perubahan penyembuhan dengan
3. Tubuh teraba
hangat warna kulit dan tidak bantuan obat
4. Nilai WBC
ada pusing.
Meningkat : 15,4
(Normal : 4,8-
10,8)
5. Kesan radiologi :
Limfadenopati
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukkan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
nutrisi kurang dari
tindakan keperawatan 3 x umum.
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan 24 jam diharapkan resiko 2. Pemantaun nutrisi 2. Mengetahui keseimbangan
Mukosa teriritasi
ketidakseimbangan nutrisi nutrisi klien
Ds :
1. Klien mengatakan kurang dari kebutuhan 3. Lakukan oral higiene 3. Kebersihan mulut
kurang nafsu
tubuh dapat teratasi merangsang nafsu makan
makan
2. Klien mengatakan dengan kriteria hasil : 4. Anjurkan makan sedikit tapi 4. Agar kebutuhan nutrisi
susah menelan
1. Nafsu makan klien baik sering terpenuhi
3. Klien mengatakan
merasa berat 2. Keadaan mulut bersih
badannya menurun 5. Kaloborasi therapy medis
3. Kemampuan menelan 5. Untuk mempercepat proses
drastis
4. Klien mengatakan baik penyembuhan dengan obat.
terdapat sariawan
4. BB tetap atau
pada mulutnya
 Do : bertambah
1. Keadaan umum :
5. Hb dan albumin dalam
lemah
2. Mukosa bibir batas normal
kering
3. Terdapat
candidiasis oral
4. Nilai HGB
menurun : 10,5
(Normal : 12,0-
16,0)
5. Bising usus
hiperaktif 35x/mnt
6. Nilai RBC
menurun : 3,68
(Normal : 4,20-
5,40)
7. BB sebelum sakit :
60 kg
BB saat ini : 56 kg
(6 bulan terakhir)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Jam Keperawatan
1. Nyeri Rabu, 18 1. Mengobservasi Rabu, 18 Desember
berhubungan Desember TTV 2019 Jam: 21.00
dengan agen 2019 Hasil : TD : S :
injuri biologis Jam: 16.00 130/70 mmHg, - klien
N : 80 x/m, R: mengatakan
20 x/m, S: 38.5 nyeri dirasakan
o
C 1-2 menit
Jam: 16.23 2. Mengkaji nyeri - klien
secara mengatakan
komprehensif masih nyeri
(penyebab, bagian
kualitas, abdomen
bagian, skala,
waktu/durasi) O:
Hasil :  TTV
a. penyebab TD :
nyeri adalah 130/70mmHg
inflamasi N : 80 x/m,
penyakit R: 20 x/M
b. Kualitas S: 38.5 oC
nyeri  penyebab
seperti nyeri adalah
ditusuk – inflamasi
tusuk. penyakit
c. Nyeri  Kualitas nyeri
dirasakan di seperti
bagian ditusuk –
abdomen
 bagian tusuk.
tembus  Nyeri
belakang dirasakan di
d. skla nyeri 5 bagian
e. klien abdomen
mengatakan bagian
nyeri tembus
dirasakan 1- belakang
2 menit  skla nyeri 4
f. klien A: Nyeri belum
mengatakan teratasi
nyeri hilang P: Lanjutkan
timbul Intervensi
Jam: 16.49 3. Mengajarkan 1. Observasi TTV
tekhnik 2. Kaji nyeri secara
relaksasi napas komprehensif
dalam. (penyebab,
Hasil: Klien kualitas, bagian,
sangat skala,
kooperatif waktu/durasi)
mengikuti apa 3. Ajarkan tekhnik
yang diajarkan relaksasi napas
perawat dan dalam.
klien dapat 4. Ajarkan tekhnik
mempraktikan distraksi
secara mandiri. 5. Beri HE kepada
Jam: 19.17 4. Mengajarkan keluarga tentang
tekhnik penyakit klien.
distraksi 6. Kaloborasi dalam
Hasil: pemberian therapy
Klien
 kooperatif medis.
mengikuti apa
yang
diintruksikan
perawat dan
dapat
melakukkan
secara mandiri.
5. Memberi HE
kepada
keluarga
tentang
penyakit klien.
Hasil :
Keluarga klien
paham dengan
apa yang
dijelaskan oleh
perawat
6. Berkaloborasi
dengan
pemberian
therapy medis.
2. Hipertermi Rabu, 18 1. Mengobservasi Rabu, 18 Desember
berhubungan Desember TTV 2019 Jam: 21.00
dengan proses 2019 Hasil : TD : S: -
penyakit Jam: 16.00 130/70 mmHg, O:
N : 80 x/m, R:  TD : 130/70
20 x/m, S: 38.5 mmHg, N : 80
o
C x/m, R: 20 x/m,
S: 38.5 oC
Jam: 16.36 2. Memberi  Suhu tubuh
kompres berkurang
hangat.  Keluarga
Hasil : Suhu klien paham
tubuh dengan apa
berkurang yang
Jam: 16.36 3. Memberi HE dijelaskan
kepada oleh perawat
keluarga A: Hipertermi belum
tentang teratasi
penyakit yang P: Lanjutkan
diderita klien intervensi
Hasil:
Keluarga klien
paham dengan
apa yang
dijelaskan oleh
perawat
Jam; 18.00 4. Berkaloborasi
dalam
pemberian
therapy medis
3. Ketidakseimb Rabu, 18 1. Mengobservasi
angan nutrisi
Desember TTV
kurang dari
kebutuhan 2019 Hasil :
tubuh
TD : 130/70
berhubungan
dengan mmHg, N : 80
Mukosa
x/m, R: 20 x/m,
teriritasi
S: 38.5 oC
2. Memantaun
nutrisi
Hasil :
- Nutrisi
tidak
adekuat
- Nafsu
makan
menurun
- Porsi makan
tidak
dihabiskan
3. Melakukan oral
hygiene
Hasil:
Keadaan mulut
bersih
4. Mengjurkan
makan sedikit
tapi sering.
Hasil:
Satu porsi
makan tidak
dihabiskan
5. Kaloborasi
therapy medis
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1. Kamis, 19 06.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan nyeri pada abdomen
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O:
- TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 38,6 °C
R : 22 x/mnt
- Wajah klien meringis
- Skala nyeri 4
A : Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kaji nyeri secara komprehensif (penyebab, kualitas, bagian, skala,
waktu/durasi)
 3. Ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam.
4. Ajarkan tekhnik distraksi
5. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit klien.
6. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis.
Kamis, 19 14.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 37,5 °C
R : 22 x/mnt
- Skala nyeri 3
A : Nyeri teratasi
P : Intervensi dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
2. Kamis, 19 06.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan demam naik turun
O:
- TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 38,6 °C
R : 22 x/mnt
- Tubuh teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit yang diderita klien
4. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
 Kamis, 19 14.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan demam naik turun
O:
- TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 37,5 °C
R : 22 x/mnt
- Tubuh teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit yang diderita klien
4. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
 Kamis, 19 21.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan masih demam naik turun
O:
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
- Tubuh teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit yang diderita klien
4. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
3. Kamis, 19 06.00 S:
Desember 2019 - Klien mengatakan masih kurang napsu makan
O:
- TTV:
 TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
- Satu porsi makan tidak di habiskan
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Pemantaun nutrisi
3. Lakukan oral hygiene
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kaloborasi therapy medis

Kamis, 19 14.00 S:
Desember 2019 - Klien mengatakan masih kurang napsu makan
O:
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
 S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
- Satu porsi makan tidak di habiskan
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Pemantaun nutrisi
3. Lakukan oral hygiene
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kaloborasi therapy medis

Kamis, 19 21.00 S:
Desember 2019 - Klien mengatakan masih kurang napsu makan
O:
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
 - Satu porsi makan tidak di habiskan
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Pemantaun nutrisi
3. Lakukan oral hygiene
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kaloborasi therapy medis
Jumat, 20 06.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan masih demam
O:
- TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 37,2 °C
R : 22 x/mnt
- Tubuh teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit yang diderita klien
4. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
Jumat, 20 14.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan masih demam
O:
- TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 37 °C
R : 20 x/mnt
- Tubuh teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Anjurkan klien banyak minum
4. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit yang diderita klien
 5. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
Jumat, 20 21.00 S :
Desember 2019 - Klien mengatakan masih demam
O:
- TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 38,9 °C
R : 22 x/mnt
- Tubuh teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Beri HE kepada keluarga tentang penyakit yang diderita klien
4. Anjurkan klien banyak minum
5. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
3. Jumat, 20 06.00 S:
Desember 2019 - Klien mengatakan masih kurang napsu makan
 O:
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
- Satu porsi makan tidak di habiskan
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Pemantaun nutrisi
3. Lakukan oral hygiene
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kaloborasi therapy medis
Jumat, 20 14.00 S:
Desember 2019 - Klien mengatakan masih kurang napsu makan
O:
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
 N : 78 x/mnt
S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
- Satu porsi makan tidak di habiskan
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Pemantaun nutrisi
3. Lakukan oral hygiene
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kaloborasi therapy medis
21.00 S:
- Klien mengatakan masih kurang napsu makan
O:
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 36,5 °C
R : 22 x/mnt
 - Satu porsi makan tidak di habiskan
A: Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Pemantaun nutrisi
3. Lakukan oral hygiene
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5. Kaloborasi therapy medis
 PEMBAHASAN
a. Pengkajian

Pengkajian pada Tn. K, pengkajian yang di dapat dari hipertermi

berhubungan dengan proses penyakit Nanda 2015-2017 batasan karateristik

untuk diagnosa hipertermi yaitu: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal,

serangan atau konvulsi (kejang), kulit kemerahan, pertambahan RR, takikardi,

saat disentuh tangan teraba hangat.

Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Desember 2019 pada Tn. K

didapatkan hasil pengkajian sebagai berikut: pasien mengalami peningkatan suhu,

tubuh teraba hangat, mukosa bibir kering, Keadaan umum pasien tampak lemah

dengan TTV yaitu TD: 130/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22x/menit, S : 38,5ºC.

Dari hasil studi kasus ini untuk tahap pengkajian tidak ditemukan adanya

kesenjangan antara teori dan kasus nyata karena tanda dan gejala dalam teori

sama dengan tanda dan gejala pada kasus Tn. K

Selain itu di dapatkan klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

tembus belakang.

b. Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA 2015, diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada

pasien HIV yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan

sekresi bronkus, ketidakefektifan pola napas b/d penurunan ekspansi paru,

hipertermi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh, resiko infeksi b/d

imunodefisiensi.
 Pada kasus Tn. K, ditemukan satu diagnosa saja yang muncul yang

berhubungan dengan HIV yaitu hipertermi. Penulis tidak menemukan

karakteristik diagnosa lain yang berhubungan dengan teori pada pasien Tn. K.

c. Intervensi

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditetapkan pada Tn. K maka

intervensi yang dapat diterapkan menurut Nanda 2015-2017 intervensi

adalah: Rencana tindakan keperawatan pada diagnosa hipertermi antara lain,

Intervensi untuk diagnosa hipertermi berhubungan dengan proses penyakit,

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah hipetermi dapat

teratasi dengan kriteria hasil : suhu tubuh dalam rentang normal, nadi dan RR

dalam rentang normal, tidak ada perubahan warna kulit; intervensi :

observasi TTV, kolaborasi pemberian terapi medis, berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam, kompres hangat pada lipatan paha dan aksila

pasien, dan edukasi kepada keluarga tentang penyakit yang diderita pasien.

Pada kasus HIV AIDS pada Ny. R tidak ditemukan adanya kesenjangan

antara teori NIC-NOC 2015 dengan intervensi yang di aplikasikan di pasien

HIV AIDS, karena intervensi pada teori NIC-NOC direncanakan atau

ditetapkan pada asuhan keperawatan pada pasien HIV AIDS sesuai dengan

teori asuhan keperawatan.

d. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa hipertermi

berhubungan dengan atau vena antara lain: mengobservasi suhu tubuh

pasien setiap shift dinas, melakukan kompres hangat pada lipatan paha dan
 axila, melayani pemberian obat paracetamol, mengobservasi tanda-tanda

vital.

e. Evaluasi

Evaluasi dari hasil tindakan keperawaran yang diberikan kepada pasien

Tn. K dari tanggal 18-20 Desember 2019 untuk diagnosa hipertermi

berhubungan dengan proses penyakit didapatkan hasil; pasien masih

mengeluh demam, tubuh teraba hangat, hasil TTV TD: 100/70 mmHg, Nadi:

82x/menit, Suhu 38,9ºC, pada hari ke tiga implementasi , hipertermi belum

teratasi intervensi dilanjutkan.