LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY DAN KRITIS

PADA KLIEN Ny. J DENGAN GAGAL NAFAS

Disusun oleh :
Nurul Amalina
( 010115A088 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNUVERSITAS NGUDIWALUYO
JL.Gedungsongo,Kelurahan Candirejo-Kecamatan Ungaran Barat
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan pengobatan , memberikan pelayanan gawat darurat, rawat jalan dan
rawat inap (Kemenkes,2008). Intensive Care Unit (ICU) adalah unit perawatan
khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis , cedera dengan
penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih serta
didukung dengan kelengkapan peralatan khusus (Dep.Kes RI, 2006).
Kriteria pasien masuk ICU untuk prioritas 1 adalah pasien yang merupakan
pasien kritis, tidak stabil yang memerlukan perawatan intensif dengan gagal nafas
yang memerlukan bantuan alat ventilasi, monitoring dan obat-obatan vasoaktif
secara kontunue. Misalnya pasien bedah kardiotoraksik, atau pasien syock septik.
Peralatan standar di ruang Intensive Care Unit meliputi ventilasi mekanik untuk
membantu usaha bernafas melalui pipa endotrakeal atau trakeostomi serta
pelalatan suction untuk membantu membebaskan jalan nafas pasien dari sumbatan
berupa secret (DepKes RI,2006). Salah satu indikasi klinik pemasangan alat
ventilasi adalah gagal nafas (Musliha, 2010).
Beberapa kasus gagal nafas berakhir dengan pemberian ventilasi mekanik
yang bertujuan untuk membantu atau mengambil alih fungsi pernafasan. Gagal
nafas terjadi apabila paru tidak lagi dapat memenuhi fungsi primernya dalam
pertukaran gas yaitu oksigenasi darah arteri dan eliminasi karbondioksida (Price
& Wilson,2006). Salah satu kondisi yang menyebabkan gagal nafas adalah
obstruksi jalan nafas , hal ini mengakibatkan pertukaran oksigen dalam paru-paru
tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen (Okarbondioksida (CO2) dan
pembentuk dalam sel-sel tubuh sehingga mengakibatkan hipoksemia dan
hiperkapnia (Price & Wilson,2006).
Obstruksi jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat
disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,
imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan
seperti cerebrovascular accident efek pengobatan sedative dan lain-lain
(Hidayat,2007).
 Untuk memberikan ventilasi melalui alat ventilator mekanik diperlukan
pemasangan Endotracheal Tube (ETT). ETT merupakan jalan nafas buatan untuk
menghubungkan antara bronchus dengan mesin ventilator (Sundana,2008).
Selang ETT juga sangat berarti dalam melindungi jalan nafas (dengan cuff
utuh), memberikan dukungan ventilasi kontinue dan memberikan konsentrasi
oksigen secara terus-menerus (Somantri, 2012). Pemeliharaan jalan nafas meliputi
pengetahuan mengenai waktu yang tepat untuk menghisap sekret, melakukan
penghisapan dengan teknik yang benar, mempertahan kan tekanan cuff yang
adekuat, pencegahan nekrosis serta pemantauan continue terhadap pernafasan
bagian atas ( Somantri,2012). Hipoksemia disebabkan oleh mekanisme ketidak
seimbangan proses ventilasi dan perfusi, hipoventilasi alveolar dan gangguan
difusi. Pemerikasaan yang biasa dilakukan adalah pemeriksaan gas darah arteri
untuk menilai kadar PaO2 dan PCO2 dalam darah. Tetapi pada keadaan tertentu
kita bisa menilai oksigenasi melalui oximetri. Oximetri denyut nadi yaitu suatu
cara noninvasif yang digunakan untuk menilai oksigenasi. Oximetri denyut nadi
mengukur saturasi oksigen Hb(SaO2) lebih dahulu dari pada PaO2, dengan
menggunakan probe. (Price &Wilson, 2006).
Untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat perawat melakukan
suction endotrakeal. Tindakan suction merupakan suatu prosedur penghisapan
lendir yang dilakukan dengan memasukkan selang kateter suction melalui hidung
atau mulut. Bertujuan untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum,
mencegah terjadinya infeksi paru ( RS Harapan Kita,2002 ). Suction merupakan
prosedur umum di ruang perawatan intensive pada pasien yang terpasang
endotrakeal tube atau trakeostomi . Di ruang intensive sebagian pasien mempunyai
permasalahn dipernafasan yang memerlukan bantuan ventilator mekanik dan
pemasangan pipa endotrakeal , dimana pemasangan ETT masuk sampai
percabangan broncus pada saluran nafas (Marton,et.all,2013).
Menurut Wiyoto (2010), Apabila tindakan suction tidak di lakukan pada
pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan
kekurangan suplai oksigen (hipoksemia) dan apabila suplai oksigen tidak terpenuhi
dalam waktu 4 menit maka akan menyebabkan kerusakan otak yang permanen.
Namun jika tindakan suction tidak dilakukan dengan benar maka hal tersebut juga
akan merugikan pasien yang salah satunya mengakibatkan desaturasi oksigen. Cara
 mudah untuk mengetahui hipoksemia adalah dengan cara pemantauan kadar
saturasi oksigen (SpO2) dengan mengunakan alat oximetri nadi yang dapat
mengukur seberapa banyak presentasi (Price & Wilson 2005)

B. Konsep penyakit / Gangguan / Trauma

1. Pengertian Gagal Nafas
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon
dioksida(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi
atauperfusi (Susan Martin T, 1997)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksidadalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen
dan pembentukankarbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan
tegangan oksigenkurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan
karbondioksida lebihbesar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth,
2001).
2. Tanda Dan Gejala
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak
(pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak
terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada
saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau
pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan
sangatmempengaruhiventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui
penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti
paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
 4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur
tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest
dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi
atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan
materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme
paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal
nafas.
3. Manifestasi Klinis
a. Gagal nafas total
Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
a) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan selaiga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasib)
b) Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan
b. Gagal nafas parsial
a) Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing
danwhizing.
b)Ada retraksi dada
1.Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)2)
2.Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis
(PO2menurun).
4. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal
nafas akutadalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal
secara strukturalmaupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit
 paru kronik seperti bronkitis kronik,emfisema dan penyakit paru hitam
(penyakit penambang batubara).Pasienmengalalmi toleransi terhadap
hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secarabertahap. Setelah gagal
nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya.Pada gagal nafas
kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.Indikator gagal nafas
telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensipenapasan normal
ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukanmemberi
bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga
timbulkelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20
ml/kg).Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak
adekuatdimanaterjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasanterletak di bawah batang otak (pons dan
medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,cidera kepala, stroke, tumor
otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapniamempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan
menjadilambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa
terjadi pernafasantidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan
denganefek yangdikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik
opiood. Pnemonia ataudengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal
nafas akut.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a.Hb : dibawah 12 gr %
b.Analisa gas darah :
1) pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
2) paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
3) pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
4) BE di bawah -2 atau di atas +2
c. Saturasi O2 kurang dari 90 %
d. Ro : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan
letak mediastinum.
6. Pathway
 Trauma Kelainan neurologis

Gangguan syaraf pernafasan & otot pernafasan

Peningkatan permeabilitas membrane alveolar kapiler

Gangguan epithelium alveolar Gangguan endothelium kapiler

Penumpukan cairan alveoli Cairan masuk ke intertitial

Oedema pulmo Peningkatan tahanan jalan nafas

Penurunan comlain paru Kehilangan fungsi silia sal. Pernafasan

Cairan surfaktan menurun Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gangguan pengembangan paru ( atelektasis )

Kolaps alveoli

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang Gangguan pertukaran gas O2,

CO2

Hipoksema, hiperkapnia

Dyspsnea, Cyanocis

Tindakan primer

A, B, C, D dan E

Ventilasi mekanik

Resti Infeksi Resti Cidera

7. Penatalaksanaan Medik
1. Pemberian O2 yang adekut dengan meningkatkan fraksi O2 akan
memperbaiki PaO2 sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi
jaringan dan pencegahan hipertensi pulmonal akibat hipoksemia yang
terjadi. Pemberian FiO2<40% menggunakan kanul nasal atau masker,
pemberian O2 yang berlebihan akan memperberat keadaan hiperkapnia.
Menurukan kebutuhan oksigen dengan memperbaiki dan mengobati
febris, agitasi, infeksi, sepsis dll. Diusahakan Hb sekitar 10-12g/dl.
2. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP dan PEEP.
Perbaiki elektrolit, balance pH, barotrauma, infeksi dan komplikasi
iatrogenik. Gangguan pH dikoreksi pada hiperkapnia akut dengan
asidosis, perbaiki ventilasi alveolar dengan memberikan bantuan
ventilasi mekani, memasang dan mempertahankan jalan nafas yang
adekuat, mengatasi bronkospasme dan mengontrol gagal jantung, demam
dan sepsis.
3. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan, bronkospasme,
sekret trakeobronkial yang meningkat dan infeksi.
4. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid
Metilpremisolon bisa digunakan bersamaan dengan bronkodilator ketika
terjadi bronkospasme dan inflamasi. Ketika penggunaan IV
kortikosteroid mempunyai reaksi onset cepat. Kortikosteroid dengan
inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal terapy dan tidak
digunakan untuk gagal nafas akut. Hal yang perlu diperhatikan dalam
penggunakan IV kortikosteroid, monitor tingkat kalium yang
memperburuk hipokalemia yang disebabkan diuretik. Penggunaan jangka
panjang menyebabkan insufisiensi adrenalin.
5. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak meningkatkan
volume paru yang ekuivalen dengan 5-12 cm H2O PEEP.
6. Drainase sekret trakeobronkil yang kental dilakukan dengan pemberian
mukolitik, hidrasi cukup, humidifikasi udara yang dihirup, perkusi,
vibrasi dada dan latihan batuk yang efektif.
7. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.
8. Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospame.
 9. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi asidemia, ipoksemia
dan disfungsi sirkulasi yang prospektif. (Lewis, 2011)

C. Konsep Asuhan Keperawatan Emergency dan Kritis

1. Pengkajian Emergency dan Kritis
a. Primary Survey
Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan
bebas ?
Jika ada obstruksi maka lakukan :
• Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
• Suction / hisap (jika alat tersedia)
• Guedel airway / nasopharyngeal airway
• Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral
Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas
bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
• Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
• Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
• Pernafasan buatan
Cirkulasi
Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan
nafas bebasdan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka
lakukan • Hentikan perdarahan eksternal
• Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
• Berikan infus cairan
Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons
terhadap nyeri atausama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur
Glasgow Coma Scale
AWAKE =A
RESPONS BICARA (verbal) = V
RESPONS NYERI = P
 TAK ADA RESPONS = U
Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera
yang mungkinada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in-line harusdikerjakan
b. Secondary Survey
1. Sistem pernafasan
Inspeksi : kembang kempis dada dan jalan nafasnya.
Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan
pernafasan tertinggi.
Perkusi : suara nafas (sonor, hipersonor, atau pekak)
Auskultasi : suara bnormal (wheezing dan ronchi)
2. Sistem kardioveskuler
Inspeksi : adakah perdarah aktif atau pasif yang keluar dari daerah
trauma.
Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral.
Auskultasi : suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah
denyut jantung parodok.
3. Sistem neurologis
Inspeksi : gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala.
Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak.
Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale
4. Aktifitas
Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap.
Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas.
5. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes militus, gagal nafas.
Tanda : TD dapat normal/ naik/ turun, perubahan dari tidur sampai
duduk atau berdiri.
 6. Eliminasi
7. Tanda : bunyi usus menurun
8. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir
tentng keuangan, kerja, keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata perilaku
menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri .
9. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar.
Tanda : penurunan tugor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan.
10. Hygiene
Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan.
11. Neurosensori
Gejala atau tanda : pusing, perubahan mental, kelemahan
12. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : nyeri dada yang timbul mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas) tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
13. Pernafasan
Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk
dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit
pernafasan kronis.
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak (bersih,
krekles, mengi), sputum.
14. Interaksi sosial
Gejala : stress, kesulitan koping dengan stresor yang ada misal
penyakit, perawatan di RS, dll
Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi
(marah terus-menerus, takut) menarik diri.
(Doengoes, E. Marylin, 2007)
 c. Tertiery Survey
1. Laboratorium
Darah lengkap
Darah kimia klinik
Darah BGA
2. Radiologi
Rontgen torax
Ekg
Ct scan
MRI
2. Diagnosa Keperawatan Emergency dan Kritis
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakit.
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan
ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT.
 Tujuan & Rencana Keperawatan

No Nanda Noc Nic

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
bersihan jalan nafas keperawatan (3140)
berhubungan meningkatkandanmempertahanka Aktivitas-aktivitas:
dengan nkeefektifanjalannafas dengan - Posisikan pasien
peningkatan kriteria Hasil untuk
produksi sekret memaksimalkan
Status pernafasan (0415). ventilasi
- Posisikan untuk
041501.Frekuensi pernafasan. Di meringankan
pertahankan dari skala ... dan di sesak nafas
tingkatkan ke skala ... - Monitor status
pernafasan dan
041502. Irama pernafasan. Di oksigenasi,seba
pertahankan dari skala ... dan di gaimana
tingkatkan ke skala ... mestinnya
- Motivasi pasien
041508. Saturasi oksigen. untuk bernafas
pelan dalam
Dipertahankan dari skala ... dan berputar dan
ditingkatkan ke skala ... batuk.

041528. Pernafasan cuping Monitor

hidung. Dipertahankan dari skala pernafasan
... dan di tingkatkan ke skala .... (3550)
Aktivitas-
Status pernafasan; ventilasi aktivitas :
(0403). - Monitor
kepatenan,irama
040211. Saturasi oksigen. ,kedalaman,dan
kesulitan
Dipertahankan dari skala ... dan bernafas
di tingkatkan ke skala... - Monitor saturasi
oksigen pada
040214.Keseimbangan ventilasi pasien yang
dan perfusi. Dipertahankan dari tersedia
skala... dan ditingkatkan ke - Auskultasi suara
skala... nafas,catat area
dimana terjadi
Status pernafasan pertukaran gas penurunan
(0402). ventilasi
- Catat perubahan
040301.frekuensi penafasan.di saturasi 02
pertahankan dari skala... dan volume tidal
ditingkatkan ke skala... akhir co2 dan
perubahan nilai
040302. Irama pernafasan. analisa gas
 Dipertahankan dari skala...dan darah dengan
ditingkatkan keskala... tepat
- Monitor
040310. Suara nafas tambahan. kemampuan
Dipertahankan dari skala...dan batuk efektif
ditingkatkan ke skala... - Berikan terapi
nafas jika di
Kepatenan jalan nafas (0410) perlukan
(nebulizer)
41004.Frekuensi pernafasan.
Dipertahankan dari skala...dan
ditingkatkan keskala...

041012. Kemampuan untuk

mengeluarkan sekret.
Dipertahankan dari skala...dan
ditingkatkan keskala...

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan

pertukaran gas keperawatans selama 3 x 24 jam (3550)
berhubungan diharapkan hasil analisa gas Aktivitas-aktivitas :
dengan sekresi darah normal dengan kriteria - Monitor
tertahan, proses hasil kepatenan,irama,kedala
penyakit,keletihan man,dan kesulitan
otot pernafasan dll Status pernafasan: pertukaran gas bernafas
(0402). - Monitor saturasi
oksigen pada pasien
040208. Tekanan persial oksigen yang tersedia
didarah arteri. Dipertahankan - Auskultasi suara
dariskala...dan ditingkatkan nafas,catat area dimana
keskala.. terjadi penurunan
040210. Ph arteri. Dipertahankan ventilasi
dari skala...dan ditingkatkan ke - Catat perubahan
skala... saturasi 02 volume tidal
040211.saturasi oksigen. akhir co2 dan
Dipertahankan dari perubahan nilai analisa
skala...danditingkatkan ke skala... gas darah dengan tepat
040214. Keseimbangan ventilasi - Monitor
dan perfusi. Dipertahankan dari kemampuan batuk
skala...dan ditingkatkan ke efektif
skala... - Berikan terapi
nafas jika di perlukan
Perfusijaringan (0422) (nebulizer)
042201. Aliran darah melalui
pembuluh darah hepar. Manajemen jalan nafas
Dipertahankan dari skala...dan (3140)
ditingkatkan keskala.. Aktivitas-aktivitas:
042202. Aliran darah melalui - Posisikan pasien
pembuluh darah ginjal. untuk memaksimalkan
Dipertahankan dari skala...dan ventilasi
ditingkatkan ke skala... - Posisikan untuk
042206. Aliran darah melalui meringankan sesak
pembuluh darah jantung. nafas
Dipertahankan - Monitor status
dariskala...danditingkatkan ke pernafasan dan
skala... oksigenasi,sebagaimana
042209. Aliran darah melalui mestinnya
pembuluh perifer. Dipertahankan - Motivasi pasien
dari skala...dan ditingkatkan ke untuk bernafas pelan
skala... dalam berputar dan
042210. Aliran darah melalui batuk.
pembuluh darah pada tingkat sel
dipertahankan dari skala...dan Terapi oksigen (3320).
ditingkatkan keskala... Aktivitas-aktivitas :
- Bersihkan
mulut,hidung
dan sekresi
trakea dengan
tepat
- Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
- Siapkan
peralatan
oksigen dan
berikan melalui
sistem
humidifier
- Berikan oksigen
tambahan
seperti yang
diperintahkan
- Monitor aliran
oksigen
- Monitor
efektifitas terapi
oksigen
- Monitor
peralatan
oksigen untuk
memastikan
bahwa alat
tersebut tidak
 mengganggu
upaya pasien
untuk bernafas.

3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

pola nafas keperawatan pasien dapat (3140)
berhubungandenga mempertahankan pola Aktivitas-aktivitas:
n kelelahan, pernapasan yang efektif - Posisikan pasien
pengesetan Kriteria hasil untuk memaksimalkan
ventilator yang ventilasi
tidak tepat, Status pernafasan (0415). - Posisikan untuk
obstruksi selang meringankan sesak
ETT 041501.Frekuensi pernafasan. Di nafas
pertahankan dari skala ... dan di - Monitor status
tingkatkan ke skala ... pernafasan dan
oksigenasi,sebagaimana
041502. Irama pernafasan. Di mestinnya
pertahankan dari skala ... dan di - Motivasi pasien
tingkatkan ke skala ... untuk bernafas pelan
dalam berputar dan
041508. Saturasi oksigen. batuk.
Dipertahankan dari skala ... dan
ditingkatkan ke skala ... Monitor pernafasan
(3550)
041528. Pernafasan cuping Aktivitas-aktivitas :
hidung. Dipertahankan dari skala - Monitor
... dan di tingkatkan ke skala .... kepatenan,irama,kedala
man,dan kesulitan
Status pernafasan; ventilasi bernafas
(0403). - Monitor saturasi
oksigen pada pasien
040211. Saturasi oksigen. yang tersedia
Dipertahankan dari skala ... dan - Auskultasi suara
di tingkatkan ke skala... nafas,catat area dimana
terjadi penurunan
040214.Keseimbangan ventilasi ventilasi
dan perfusi. Dipertahankan dari - Catat perubahan
skala... dan ditingkatkan ke saturasi 02 volume tidal
skala... akhir co2 dan
perubahan nilai analisa
Status pernafasan pertukaran gas gas darah dengan tepat
(0402). - Monitor
kemampuan batuk
040301.frekuensi penafasan.di efektif
pertahankan dari skala... dan - Berikan terapi
ditingkatkan ke skala... nafas jika di perlukan
(nebulizer)
040302. Irama pernafasan.
Dipertahankan dari skala...dan
ditingkatkan keskala...

040310. Suara nafas tambahan.

Dipertahankan dari skala...dan
ditingkatkan ke skala...
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition.
Missouri Mosby Elsevier
NANDA International, 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor, T. Heather Herdman: Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan
Nike Budhi Subekti : Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Barrid, Monica Ester, Dan
Wuri Praptiani. Jakarta : EGC
Smeltzer, suzanne C & Brenda G Beare, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Ed.8 Vol.3. Jakarta : EGC
Doenges, E. Marylinn. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.III. Jakarta : EGC