SURAT PERNYATAN

PENYESUAIAN UKT MAHASISWA POLSRI

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NPM :
c. Tempat/Tanggal lahir:
d. Alamat :
e. Kelas :
f. Jurusan :
g. Prodi :

MENYATAKAN

1. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian
ikatan beasiswa dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
2. Bahwa saya siap melengkapi semua persyaratan yang telah ditentukan dan tidak
ada manipulasi atas semua data yang telah saya lengkapi.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar,
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang
berlaku, dan siap untuk mengembalikan kembali dana penyesuaian UKT yang
sudah saya terima.

, 2019

Materai 6000

(…………………………………...)