PUSKESMAS LEKKE

Kec. Simbuang, Tana Toraja

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan

Nama :
Umur/ Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dirawat di :
Nomor Family Folder :
Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Simbuang, 20
Perawat/bidan Dokter Yang membuat pernyataan

(_________________) (___________________) (____________________)

Keluarga Pasien/Saksi

(______________________)
*Coret yang tidak perlu **Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
PUSKESMAS LEKKE
Kec. Simbuang, Tana Toraja

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan

Nama :
Umur/ Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dirawat di :
Nomor Family Folder :
Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Simbuang, 20
Perawat/bidan Dokter Yang membuat pernyataan

(_________________) (___________________) (____________________)

Keluarga Pasien/Saksi

(______________________)
*Coret yang tidak perlu **Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan