Journal Reading

Comparison of Acute Inflammatory Score and Alvarado Score in

Diagnosis of Acute Appendicitis at a Tertiary Care Hospital

Pembimbing: dr. Budi S., Sp.B.

Oleh: Victor Morando Nainggolan – 112018038

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA BARAT
Periode 8 Desember 2019 – 15 Februari 2020
ABSTRAK

Latar Belakang: Apendisitis akut tetap sebagai salah satu masalah dalam ilmu bedah paling
umum yang membutuhkan intervensi dini. Oleh karena itu selalu ada ruang untuk mengembangkan
protokol dalam mendiagnosa dan mengurangi permasalahan saat apendiktomi. Yang paling umum
dan banyak diterapkan adalah skor Alvarado dan paling baik dilakukan dalam mendiagnosa, tetapi
tetap memiliki beberapa kelemahan. Skoring terbaru yaitu skor AIR (Appendicitis Inflammatory
Response) dirancang untuk mengatasi kelemahan dari alvarado skor. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengevaluasi skor AIR pada kasus-kasus apendisitis yang mencurigakan dan
membandingkannya dengan sistem Alvarado skor.
Metode: Dilakukan studi prospektif jangka waktu dua tahun dari Maret 2015 untuk Februari 2017
responden diambil terhadap pasien yang datang ke instalasi gawat darurat dan memenuhi beberapa
kriteria.
Hasil: Ditemukan 300 kasus yang memenuhi kriteria apendisitis. Hasil analisa menunjukan pada
area nilai ROC terhadap skor AIR bernilai 0.94, dibandingkan dengan Alvarado 0.82. Skor AIR
juga unggul dalam kasus kasus dengan objek perempuan dan anak anak dibandingkan Alvarado
skor dalam mendiagnosa apendisitis. Dalam penelitan kami, kasus kasus dengan poin >8, secara
sensitifitas AIR skor kalah dibandingkan Alvarado skor (0.26 vs. 0.12) akan tetapi spesifisitas AIR
skor unggul (1.00 vs. 0.95). Dalam hal ini, perbandingan PPV AIR skor dengan Alvarado skor
(1.00 vs. 0.77).
Kesimpulan: AIR skor menunjukan tingkat yang hampir sama dengan Alvarado skor dengan
spesifisitas yang tinggi dan bisa unggul dalam mencegah apendisitis yang tidak diperlukan
tindakan apendiktomi. Tindak lanjut terhadap kasus-kasus ini akan membantu memutuskan
intervensi bedah yang tidak diperlukan. Sistem ini juga membantu mencegah pemeriksaan
radiologi yang tidak diperlukan dari pada itu juga membantu keuangan pasien saat berobat.
Kata Kunci: Apendisitis akut, Sistem skor Alvarado, Skor inflamasi Apendisitis, Spesifisitas.
PENDAHULUAN

Apendisitis didefinisikan sebagai radang yang terjadi pada apendiks, pertama kali ditemukan oleh
“reginald fitz” dari Boston dan salah satu penyebab umum terhadap nyeri pada kuadran kanan
bawah perut abdomen. Apendiktomi pertama dilakukan oleh Rober Lawson di Inggris. Sampai
pada saat ini apendisitis masih menjadi kegawatdaruratan yang umum dan sulit dalam
mendiagnosa dengan gejala-gejala yang ambigu. Biasanya terjadi pada usia remaja dengan
perbandingan atara pria dan wanita 3:2. Kontroversial sering terjadi dalam mendiagnosa akut
apendisitis dan juga akan berpengaruh terhadap managemen selanjutnya bila terdiagnosa
apendisitis secara samar-samar. Langkah langkah yang dilakukan tenaga kesehatan berbeda-beda
secara perspektif, ada yang lebih condong ke intervensi dini untuk mencegah perforasi, komplikasi
dan morbiditas. Ada juga perspektif yang lebih condong ke observasi pasien karena diagnosa
dirasa samar-samar dan meminimalisir apendiktomi yang tidak diperlukan tanpa tanda tanda
perforasi. Sekitar 6% Apendiktomi dari beberapa kasus tidak diperlukan walaupun secara radiologi
ada indikasi apendisitis. Namun, masalah utama dengan penggunaan rutin radiologi adalah potensi
radiasi pengion berbahaya, kemanjuran ketergantungan pemeriksa, dan teknik morbiditas terkait.
Pencitraan diagnostik berkinerja kurang baik pada kelompok pasien dengan prevalensi penyakit
rendah atau tinggi bahkan dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi. Di sebagian besar negara,
ahli bedah masih menganggap apendisitis akut sebagai diagnosis klinis dan tidak melakukan
radiologi.
Oleh karena itu, akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan prediktor klinis objektif, penanda
laboratorium ke dalam sistem penilaian klinis. Penanda inflamasi secara laboratorium sendiri atau
digabungkan dengan klinis pasien sangat membantu dalam mendiagnosa apendisitis. Secara garis
besar digunakan adalah skor Alvarado dalam validasi, tetapi memiliki beberapa kelemahan. Skor
tersebut tidak termasuk menilai CRP, dimana secara umum CRP bisa menilai secara laboratorium
untuk menilai kasus akut apendisitis. Baru baru ini AIR skor dibuat untuk mengurangi kelemahan
dari alvarado skor. Sistem penilaian ini menggabungkan CRP sebagai salah satu variabel dalam
penilaian kasus-kasus yang dicurigai apendisitis. Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi AIR
skor pada kasus diduga apendisitis dan membandingkannya dengan Alvarado skor.
METODE

Cross Sectional Prospective Study dibuat ACSR medical collage, tempat pendidikan dan
puskesmas. dilakukan sejak Maret 2015 sampai Februari 2017 (2 Tahun). Penelitian ini dilakukan
setelah mendapat ijin dari institutional research committee dan mengikuti semua protokol terkait.
Informed dan written consent didapatkan dari semua pasien atau penjaga pasien bila responden
berusia <14 tahun. 300 pasien berturut-turut yang datang ke instalasi gawat darurat dan diduga
mengalami akut apendisitis dijadikan responden dari penelitian. Semua pasien mengeluhkan gejala
dengan onset yang tiba-tiba, tanpa nyeri akibat trauma, nyeri pada kuadran kanan bawah, dijadikan
menjadi responden penelitian. Semua kasus telah diperiksa oleh tenaga kesehatan senior dan
dilakukan intervensi bedah. Laboratorium dilakukan dengan penanda radiologi (CT or USG) oleh
ahli bedah dengan diskresi pada beberapa kasus. Data demografi, gejala klinis dicantumkan secara
terpisah terhadap beberapa kasus. Laparotomi atau laparoskopi diagnostik dilanjutkan dengan
apendiktomi. Apendiks yang telah terpotong dilakukan uji histopatologi untuk mengevaluasi dan
mengkonfirmasi terhadap diagnosa, tipe apendisitis bedasarkan temuan mikroskopik. Diagnosa
menjadi tegak bila ada invasi neutropil granulosa pada muskularis propia pada spesimen.
Bedasarkan histopatologi, dibedakan menjadi dua grup yaitu; a) Apendisitis phlegmonous dan b)
Apendisitis kronis.
Semua variabel dibutuhkan evaluasi mengunakan skor Alvarado dan AIR skor yang terkalkulasi.
Kedua sistem skor tersebut memiliki perbedaan dalam variabel. Secara sekilas sistem akan
dijelaskan pada tabel 1. WBC dan neutrophil akan di ukur mengunakan analisa otomatis dan kada
CRP diukur menggunakan metode penggumpalan Latex.
 Table 1: Characteristics of appendicitis inflammatory response (air) score and Alvarado score.
Diagnosis Alvarado score AIR score

Migratory RLQ pain 1

Anorexia 1

Nausea and vomiting 1 1

Tenderness 2

Rebound tenderness 1

Light 1

Medium 2

Strong 3

Raised temperature 1 1

Leukocytosis shift (%) 1

70-80 1

>85 2

WBC count

>10.0 x109/l 2

>10.0- 14.9 x109/l 1

≥15x109/l 2

C-Reactive protein conc.

10-49 g/l 1

>50 g/l 2
Alvarado score: 0-4= not likely appendicitis,5-6: Equivocal, 7:

Probably appendicitis,9-10: Highly likely appendicitis. AIR

score: 0-4: Low probability, 5-8: indeterminate group, 9-12:

High probability.

ANALISA STATISTIK
Dari semua variabel dimasukan kedalam Microsoft excel dan dilaukan pengecekan terhadap
lampiran dan sel data. Analisis dilakukan dengan grafik pad prism versi 5.0. P Value <0.005
dianggap memiliki arti yang signifikan. Pearson’s Chi-Square tes digunakan untuk menanalisa
perbedaan terhadap dua grup.
HASIL

Penelitian yang menggunakan 300 pasien menjadi responden dengan diduga apendisitis. Ada 164
(54.67%) laki-laki dan 136 (45.33%) wanita dengan laki laki pada penelitian ini lebih banyak.
Rata-rata umur dari grup pria adalah 34 tahun dengan sebaran data 7-84 tahun dan rata-rata wanita
adalah 31 tahun dengan sebaran data 12-74 tahun. Kelompok grup yang paling banyak adalah 16-
25 tahun (34%) dilanjutkan dengan kelompok 26-35 tahun (28%) (tabel 2).

Table 2: Sebaran umur dan jenis kelamin pada responden

Percentag
Age (in years) No e
<15 24 8
16-25 102 34
26-35 84 28
36-45 56 18.7
46-55 24 8
>55 10 3.3
Sex
Male 164 54.67
Female 136 45.33

Pada penelitian ini, gejala yang paling umum adalah anorexia dijumpai 94% pada semua kasus
yang telah ditindak lanjuti, selanjutnya gejala muntah-muntah (78%), nyeri pada kuadran kanan
bawah (72%), nyeri alih (71%), difens muskular (70%) dan leukositosis (70%) (grafik 1).

Grafik 1. Sebaran Gejala tanda dan gejala klinis.

 Table 3: Diagnosa sekunder sejak follow up

Pada penelitian ini, 116 dari 300 kasus (38,7%) terdiagnosa apendisitis secara histopatologis,
dengan 88 kasus phlegmonous apendisitis dan 28 kasus apendisitis kronis. Pada sis 184 kasus
dimana tanpa histopatologi. Pada 116 kasus yang tertera pada tabel 3 ditemukan diagnosa sekunder
pada responden. Semua responden dilakukan pemeriksaan lanjutan secara rutin. Nonspesifik nyeri
abdomen ditemukan pada 72 kasus.

Pada area lengkungan ROC (SPSS), AIR skor 0.94 lebih baik dari pada alvarado skor 0.82. AIR
skor juga lebih baik dalam kasus pada wanita, anak dibandingkan alvarado skor dengan diagnosa
apendisitis. Pada penelitian ini, kasus kasus dengan skor >4 poin, memiliki sensitifitas yang hampir
sama pada keduanya (AIR dan Alvarado) dengan nilai (0.94 vs. 0.90) tetapi untuk spesifisitas (0.87
vs. 0.54).

Temuan ini sesuai dengan nilai prediksi Negatif 0,94 untuk skor AIR dibandingkan dengan 0,90
untuk skor Alvarado. Pada penelitian ini, pada kasus dengan >8 poin, AIR skor lebih lemah
dibandingkan Alvarado skor dalam sensitivitas (0.26 vs. 0.12). tetapi memiliki nilai spesifisitas
lebih tinggi (1.00 vs. 0.95). pada kasus ini PPV mencapai 1.00 untuk AIR skor dan 0.77 untuk
alvarado skor (tabel.4)
 Table 4: Karateristik diagnostik terhadap AIR dan Alvarado Skor terhadap nilai acuan.

146 pasien dari 300 kasus ditempatkan pada kategori resiko rendah (<5 poin), dengan 16 kasus
phlegmonous apendisitis dan 2 kasus apendisitis kronis. Pada kasus yang dinilai dengan alvarado
skor, sebanyak 102 kasus ditempatkan pada katagori resiko rendah dengan 21 phlegmonous
apendisitis dan 6 kasus apendisitis kronis. Pada 184 kasus diluar grup apendisitis, AIR skor secara
akurat mengidentifikasi 128 kasus sebagai katagori resiko rendah dibandingkan alvarado skor
dimana hanya 75 kasus saja yang dikategorikan sebagai resiko rendah.

AIR skor menidentifikasi 50 kasus sebagai resiko tinggi (>8 poin), dimana semuanya terdiagnosa
apendisitis secara histopatologi. Dibandingkan dengan alvarado skor yang mengidentifikasi 86
kasus sebagai resiko tinggi dengan 27 kasus tidak terdiagnosa secara histopatologi. AIR skor
mengidentifikasi 90 kasus dari total 126 kasus dengan tidak diperlukannya apendiktomi karena
beresiko rendah, dan tidak ada yang masuk kategori resiko tinggi. akan tetapi pada alvarado skor,
17 kasus ditemukan sebagai resiko tinggi dan 20 kasus sebaga resiko rendah. Tabel.5

Table 5: Distribusi bedasarkan tes dan diagnosa dari AIR skor serta Alvarado skor.
DISKUSI

Akut apendisitis adalah kegawatdaruratan umum yang memerlukan intervensi bedah dengan
insiden 1.17/1000 populasi. Faktor resiko 8.6% terhadap laki-laki dan pada perempuan 6.7%,
dengan angka kejadian tinggi pada kelompok usia remaja. Secara keseluruhan gejala yang timbul
dari apendisitis samar-samar sehingga klinisi kadang-kadang tidak akurat mendiagnosa dan
menetapkan tatalaksana. Namun pada sebagian besar ahli bedah sangat mengandalkan pada studi
radiologi untuk mendiagnosanya. Seperti yang sudah dilakukan pada beberapa penelitian,
tomografik sudi berbanding lurus terhadap peningkatan bahaya radiasi dan meningkatan biaya
pada negera negara berkembang. Dan oleh karena itu bila diagnosa meleset atau lambatnya
diagnosa apendisitis ditegakkan, akan menghasilkan tindakan apendiktomi yang sebenarnya tidak
perlu di lakukan serta bisa meningkatkan komplikasi dan morbiditas.

Kebanyakan dari kasus-kasus yang didiagnosa akut apendisitis bergantung kepada ahli bedah yang
memiliki pengetahuan dan tingkat pengalaman yang bagus terhadap kasus-kasus ini. Walaupun
terdapat kelemahan dalam sistem skoring secara klinis, akan tetapi hal tersebut bisa menguatkan
diagnosa tanpa pemeriksaan penunjang radiologi. Terutama di negara-negara berkembang. Hal
tersebut mengurangi biaya yang dikeluarkan pasien, menghindari salah diagnosa dan mengurangi
tindakan apendiktomi yang sebenarnya tidak perlu dilakukan.

Sistem yang digunakan secara mendunia pada kasus apendisitis adalah alvarado skor. Walupun
memilikir beberapa kelemahan-keteratasan. Beberapa klinisi juga telah memodifikasi Alvarado
skor. Pada saat ini sistem skor alvarado yang ditemukan beberapa kelemahan bisa ditutupi dengan
ditemukannya AIR skor. AIR skor tercipta di Swedia 2008 bedasarkan prospektif data yang
dikumpulkan dengan variabel yang berbeda. AIR skor ini juga memiliki keterbatasan karena pada
dasarnya AIR skor adalah suatu simpel desain dan pada aplikasinya hanya menghitung probabilitas
dari apendisitis dan berlaku sebagai suportif apendisitis.

Dilakukannya penelitian ini untuk membandingkan AIR dengan Alvarado Skor sistem bilamana
ada pasien dengan suspek akut apendisitis. Kelebihan lain pada AIR skor tidak hanya mendignosa
secara akurat tetapi juga menilai apakah diperlukan intervensi bedah. Pada penelitian ini terdapat
korelasi secara statistik pada AIR skor pada kasus akut abdomen dibandingkan Alvarado skor.
Fakta ini juga diperkuat pada penelitian yang dilakukan Sudhir et al dan Kim S et al pada penelitian
mereka.
Pada beberapa penelitian juga CRP tidak dimasukan kedalam Alvarado skor sistem dan tidak bisa
membedakan apakah sudah terjadi perforasi apendiks, tindakan apendiktomi yang tidak diperlukan
dan komplikasi. Pada penelitian itu juga mereka menemukan rerata apendiktomi yang terlambat
(2 vs. 8%) dan terlambatnya memulangkan pasien (11 vs. 22%) pada grup itu. Pada penelitian ini
sensitivitas AIR skor adalah 94% ( >4 poin) dibandingkan Alvarado skor pada kedua jenis
apendisitis, phlegmonous dan kronis apendisitis.12 % untuk AIR skor dan 26 % pada Alvarado
skor (>8 poin). Hasil penelitian ini juga berbanding lurus pada penelitian yang dilakukan oleh
Castro et al.

Pada penelitian ini juga secara jelas dan tervalidasi dimana AIR skor lebih baik dari Alvarado skor
pada anak anak dan hampir sederajat dengan alvarado skor di grup remaja dengan katagori resiko
tinggi. hal ini sangan membantu pasien dengan intervensi bedah, lamanya perawatan yang tidak
diperlukan, dan biaya. Sebagai saran perlu dilakukan trial prospective randomized control
bersakala responden yang besar untuk menilai efek AIR skor dalam mengevaluasi efek AIR skor
dan membandingkannya dengan hasil penelitian.

KESIMPULAN

AIR skor secara kesuluruhan hampir sama bagusnnya dengan Alvarado skor dengan spesifisitas
tinggi dan NPV yang tinggi untuk mencegah tidak perlunya apendiktomi. Akan tetapi pemeriksaan
lanjut diperlukan untuk menilai intervensi bedah pada kasus kasus yang tidak diperlukan
apendiktomi. AIR skor sistem ini juga mencegah pasien mengeluarkan biaya berlebih terhadap
pemeriksaan penunjang radiologi. Dimana membantu secara finansial terhadap pasien-pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Seal A. Appendicitis: a historical review. Can J Surg. 1981;24:427-33.
2. Borges PSG, Nogueira LMC, Neto GHF. Validation of the Alvarado score in the diagnosis of acute
appendicitis in children and adolescents at the Instituto Materno Infantil de Pernambuco-IMIP. Infant.
2003;3(4):439-45.
3. Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis:
Association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate. Eur J Surg. 1992;158:37-
41.
4. Florence M, Flum DR, Jurkovich GJ, Lin P, Steele SR, Symons RG, et al. Negative appendectomy
and imaging accuracy in the Washington state surgical care and outcomes assessment program. Annals
of surgery. 2008;248(4):557-63.
5. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med.
1986;15:557-64.
6. Patil S, Harwal R, Harwal S, Kamthane S. Appendicitis inflammatory response score: a novel scoring
system for acute appendicitis. Int Surg J. 2017;4:1065-70.
7. Flum DR, Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide
analysis. Arch Surg. 2002;137(7):799-804.
8. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg.
2004;91:28-37.
9. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: A tool for the
 diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008;32:1843-9.

10. Sudhir S, Sekhar AP. Evaluation of Appendicitis Inflammatory Response Score as a Novel Diagnostic
Tool for Diagnosis of Acute Appendicitis and its Comparison with Alvarado Score. IJSS Journal of
Surgery. 2017;3(1):21-6.
11. Kim BS, Ryu DH, Kim TH, Jeong U, Song JH, Cho SI, et al. Diagnosis of acute appendicitis using
scoring system: compared with the Alvarado score. J Korean Surg Soc. 2010;79:207-14.
12. Ohmann C, Franke C, Yang Q, Margulies M, Chan M, Van Elk PJ, et al. Diagnostic score for acute
appendicitis. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1995;66(2):135-41.

13. De Castro SMM, Ünlü C, Steller EPH, Wagensveld BA, Vrouenraets BC. Evaluation of the
appendicitis inflammatory response score for patients with acute appendicitis. World J Surg.
2012;36(7):1540-5.
14. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg.
2004;91:28-37.