Komite Etik Penelitian Medis & Kesehatan Fakultas Kedokteran Ukrida

Log Pengkajian Etik Proposal Penelitian

Periode mulai Juni 2016

Judul proposal : ________________________________________________________________

________________________________________________________________
Nama Mahasiswa/i (Peneliti) : ________________________________________________________________
Nomor pokok mahasiswa : ________________________________________________________________
Diserahkan pada pengkaji pada tanggal : ____ / ____ / _______
Pengkaji Tanda Tangan Risiko (Ringan / Sedang / Berat)
1

Selanjutnya:
1. Risiko RINGAN : dilanjutkan dengan pengisian Berita Acara (terlampir)
2. Risiko SEDANG : dilanjutkan dengan Sidang panel Tim lengkap ( A / B / C)

Pengkaji Tanda Tangan Risiko (Ringan / Sedang / Berat)

3

3. Risiko BERAT dilanjutkan dengan Sidang Pleno (daftar Pengkaji Lengkap)

Hasil / Rekomendasi Sidang Pleno: (lingkari yang sesuai)
a. Perlu revisi: rincian terlampir
b. DISETUJUI
c. TIDAK DISETUJUI : rincian terlampir
Hasil / Rekomendasi Sidang Pleno:

4. Catatan (untuk direvisi)

a. Protokol / metodologi penelitian
i. Sifat data (apakah data primer atau sekunder?) ________________________________
ii. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Formulir Etik Penelitian dan kelengkapannya
i. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ii. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
iii. Informed consent (untuk data PRIMER, lengkap dengan isi penjelasannya)
________________________________________________________________________
iv. Pernyataan Peneliti bersedia menjaga kerahasiaan data penelitian (untuk data
SEKUNDER) _____________________________________________________________
 c. Lain-lain:
i. ________________________________________________________________________
ii. ________________________________________________________________________
iii. ________________________________________________________________________
iv. ________________________________________________________________________

5. Rekomendasi setelah Revisi:

a. DISETUJUI ____________________________ Tanggal ___ / ___ / ______
b. TIDAK DISETUJUI ____________________________ Tanggal ___ / ___ / ______ : rincian terlampir

6. Lain-lain:
a. __________________________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________________________
d. __________________________________________________________________________________
e. __________________________________________________________________________________
7. Diserahkan ke Sekretariat KE: hari ______________ tanggal ___ / ___ / ______
Diterima oleh ______________________________________ Tanda Tangan: ________________
8. Diserahkan ke Tim Skripsi untuk diteruskan kepada mahasiswa yang bersangkutan:
Pada hari ______________ tanggal ___ / ___ / ______

Yang menyerahkan Yang menerima

(__________________) (__________________)