LAPORAN

DEPARTEMEN MATERNITAS
PUSKESMAS TUMPANG MALANG

“INTRANATAL CARE (INC)”

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Oleh :
Yesi Andriani
105070200111012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

A. DEFINISI

1
 Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran
seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama
9 bulan. Ketika persalinan dimulai peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Peran
petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi,
disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin
(Saifuddin, 2006 : 100).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun
kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau
partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala) dan
oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps),
tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang
normal (Forrer, 2001).
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plesenta, dan membran dari
dalam rahim melalui jalan lahir (Bobak, 2005).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak
dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).

Anatomi dan Fisiologi

Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak didalam rongga pelvis
dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum.
Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang
hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2005).
1. Stuktur eksterna
a. Vulva
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini
berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang,
mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang dibatasi
perineum.
b. Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat
yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis.
Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan ditumbuhi rambut
berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons berperan dalam
sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus.
c. Labia mayora

2
 Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi
lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya
memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora, berakhir di
perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus
urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum pernah melahirkan anak
pervaginam, kedua labia mayora terletak berdekatan di garis tengah, menutupi
stuktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera
pada vagina atau pada perineum, labia sedikit terpisah dan bahkan introitus
vagina terbuka.
d. Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang
panjang, sempit, dan tidak berambut yang, memanjang ke arah bawah dari
bawah klitoris dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral dan
anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora
sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat
labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora
membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar
di labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuat
labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya.
e. Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di bawah
arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah
sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamai glans dan lebih
sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan
badan klitoris membesar.
Kelenjar sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti
keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah klitoris
berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena klitoris
dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan
persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu,
sentuhan dan sensasi tekanan.
f. Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong,
terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari
muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan
vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia.
Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia
mayora, masing-masing satu pada setiap sisi orifisium vagina.
g. Fourchette

3
 Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak
pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah
orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak di antara
fourchette dan himen.
h. Perineum
Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan
anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.

2. Struktur interna
a. Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba
falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian
mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding
pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovari
proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah
menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita
normal mengandung banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa
usia subur ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid
dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi
wanita normal.
b. Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah
lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi
setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm.
Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di sepanjang tuba,
sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot.
Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktivitas
peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah
pada saat ovulasi.
c. Uterus
Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak
mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila di
tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus yang
merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang
merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus, yakni
bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan
dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi
uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan
dan persalinan.
d. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :

4
 1) Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan
membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan permukaan padat,
lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang
menghubungkan indometrium dengan miometrium.
2) Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang
membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar
miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat lapisan ini
sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan.
3) Peritonium perietalis
Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat
permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan
serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan tanpa perlu
membuka rongga abdomen karena peritonium perietalis tidak menutupi
seluruh korpus uteri.
e. Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu
meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap
stimulasi esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama
siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa
vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan
vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam.
Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman.
Apabila pH nik diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus
mengalir dari vagina mempertahankan kebersihan relatif vagina.

B. KLASIFIKASI
a. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi
dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
c. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban.

C. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti atau jelas
terdapat beberapa teori antara lain (Rustma Muchtar, 1998) :
1. Penurunan kadar estrogen dan progesterone

5
 Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan
peregangan dari otot-otot uterus.
2. Pengaruh janin
Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan.
3. Pembesaran uterus
Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemika
otot-otot uterus.
4. Penekanan pada ganglion servikale
Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan
yang merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus.

D. PATOFISIOLOGI
Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
a. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm
b. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
c. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
d. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum

Kala I (Pembukaan)
Pada kala pembukaan harus belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit dan tidak
seberapa mengganggu ibu hingga ia masih sering dapat berjalan. Lama kala I untuk primi
adalah 12 jam dan multi 8 jam.
Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu:
a. Fase laten
 Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm,
berlangsung 7-8 jam.
 Primi: 6-14 jam
 Multi: 2-10 jam
 His: teratur, datang tiap 10 – 15 menit.
 Tanda: keluar sedikit darah bercampur lendir, perdarahan dari pembukaan lendir
rahim 3 cm.
 Pembukaan ketuban
 Ibu mungkin merasa senang karena kehamilannya akan berakhir. Ibu merasakan
nyeri pinggang yang menjalar ke perut bawah
b. Fase Aktif

6
 Berlangsung selama 6 jam, dibagi dalam3 fase:
 Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
 Periode dilatasi maksimal: selama 2 jam berlangsung menjadi 9 cm.
 Periode deselerasi: berlansung lambat dalam waktu 3 jam, pembukaan 10 cm.

Kala II
Adalah ketika pembukaan serviks sudah lengkap 10 cm dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Pada primi 1-2 jam dan multi 30 menit.
Tanda dan gejala kala II:
 Ibu mengatakan ingin mengejan
 Ibu mengatakan meningkatnya tekanan pada rektum dan vagina
 Perineum menonjol
 Vulva, vagina, sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Tanda pasti kala II:
 Pembuakaan serviks lengkap
 Kepala janin terlihat di introitus vagina

Kala III (pengeluaran plasenta)

Dimulai setelah dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta. Setelah bayi lahir harus berhenti
sebentar, tetapi setelah beberapa menit timbul lagi, his ini dinamakan pelepasan uri
sehingga terlihat pada SBR/ bagian atas vagina. Lamanya kala III ± 8,5 menit dan waktu
pelepasan plasenta hanya 2-3 menit.
Tanda pelepasan plasenta:
 Uterus menjadi bundar
 Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyomg dan agak banyak.
 Pemanjangan tali pusat
 Penurunan fundus uteri karena involusi rahim
 Perdarahan ± 250 cc

Kala IV (Nifas)
Masa 1-2 jam untuk mengawasi keadaan ibu utamanya HPP (Hemoragis Post Partum).
Dalam kala IV ini, ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena atonia uetri
mengancam.
Pengawasan dalam kala IV:
 Mengawasi perdarahan post partum

7
 Mengawasi robekan perineum
 Memeriksa bayi

8
A. PATHWAY
Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi mekanis

Estrogen menurun, Rangsangan estrogen Penekanan serviks oleh

progesterone menurun bagian terbawah janin
Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos Penekanan plexus tranken
Sintesa prostaglandin lause
Peningkatan kontraksi meningkat
uterus Peningkatan kontraksi
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks Keadaan psikologis Penurunan bagian Pembukaan serviks
(1-3 cm) bawah janin (4-10 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks Penekanan vesika Dilatasi jaringan
Ansietas urinaria serviks
Menekan saraf
sekitar Perubahan Perobekan
eliminasi urin pembuluh darah
Pelepasan kapiler
mediator nyeri Mekanisme tubuh
perdarahan
Persepsi nyeri Sekresi kelenjar
sebasea meningkat
Nyeri
Diaphoresis

Resiko deficit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

9
Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha meneran
Hambatan aliranbalik Intake oral tetap
vena Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun
Curah jantung meningkat
Kemampuan meneran
Merangsang reseptor menurun
nyeri
Persalinan lama
Nyeri
Usaha memperlebar jalan
Merangsang adrenalin lahir

Kelenjar sebasea Episiotomy

meningkat
Nyeri, resiko infeksi,
Keringkat berlebih perdarahan

Diaphoresis

Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan

10
Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Ibu tidak kuat Ibu kuat

Kontraksi jelek Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Hipovolemia Komplit Inkomplit
vaskuler
Kontraksi baik Kontraksi buruk
Resiko deficit
volume cairan

Perubahan CO

Sirkulasi
terganggu

Gangguan
perfusi jaringan

Kala IV
Proses persalinan plasenta

Kebutuhan Tempat Robekan Kontraksi

energy insersi jalan lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Diskontinuitas Pertahanan
Intake Pelepasan jaringan primer Kontusio
kurang jaringan inadekuat uteri
nekrotik Pelepasan
Produksi mediator Terbukanya HPP
energy Lochea inflamasi port de entry
menurun kuman Deficit
Tempat Ambang nyeri vol.cairan
Kelelahan berkembang menurun Resiko
kuman infeksi CO
Nyeri menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer

11
E. FAKTOR PENTING
Menurut Manuaba, (1998) faktor-faktor penting dalam persalinan antara lain :
1. Power
a. His (kontraksi otot rahim)
b. Kontraksi otot dinding perut,
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
2. Passanger (janin dan plasenta)
3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang)

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
Kontraksi Braxton hicks
b. Ketegangan dinding perut
c. Ketegangan ligamentum rotundum
d. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b. Dibagian bawah terasa sesak
c. Terjadi kesulitan saat berjalan
d. Sering miksi ( beser kencing )

b. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his
palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas

12
 2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu
24 jam.

G. KOMPLIKASI
1. Pusing kemungkinan ibu menderita anemia yang bisa menyebabkan perdarahan
post partum
2. Kejang kemungkinan gejala eklamsi yang bisa menimbulkan gawat janin dan ibu
3. Ibu yang tanda komplikasi persalinan akan berlangsung dengan lancar

H. PENATALAKSANAAN
Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
1. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan
2. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
4. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

13
 5. Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah
buang air besar/kecil.
6. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup
minum
7. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang
ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai
berikut :
1. Warna cairan amnion
2. Dilatasi serviks
3. Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap
periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks.
Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam
keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah
persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
1. Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
2. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
3. Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
1. Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
2. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif
3. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
1. Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih
dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
2. Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
3. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.

14
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1. Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan
anlgesia secukupnya.
2. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3. Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang
segera berikan dektrose IV.
Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu
agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
2. Menjaga kebersihan diri
3. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan
ibu
5. Mengatur posisi ibu
6. Menjaga kandung kemih tetap kosong
7. Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
1. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2. Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambil nafas
3. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
1. Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2. Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua
1. Tidak turunnya janin dijalan lahir
2. Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi

15
 1. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi
lahir
2. Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
3. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
1. Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat
melalui kepala bayi
2. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
1. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
6. Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
7. Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan
bayi , Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
8. Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera
mulai resusitasi bayi
9. Klem dan pototng tali pusat
10. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
siibu.
11. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan
pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya
panas tubuh.
Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1. Pemberian oksitosin dengan segera
2. Pengendalian tarikan tali pusat
3. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan

16
 Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
1. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi
guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg.
IM.
3. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
 Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
 Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
 Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat
( 2-3 menit )
 Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-
menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
4. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
5. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau
klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke
bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang
plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
6. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus
agar menimbulkan kontraksi.
7. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu
15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15
menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
8. Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks
atau vagina atau perbaiki episotomi.

Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam
perut ibu ke dunia luar.

17
 b. Penanganan
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah
untuk menghentikan perdarahan .
2. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan
dan minuman yang disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
5. Biarkan ibu beristirahat
6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9. Ajari ibu atau keluarga tentang :
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal

1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku
dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral.
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan
ekspulsi.
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat
melilit leher, coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.

18
 6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu
tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi
agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan
nafas bebas dari hambatan.
7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya,
selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya.
8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang
satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2
cm diatas klem yang pertama.
9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua.
Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang
steril dibawah klem yang pertama.
10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna.
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc.
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus.
11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu
untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran
plasenta dengan menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan
plasenta pada baki kemudian periksa keutuhan membran plasenta.
13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II.
14. Periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan
pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri.
15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy.
16. Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

G. ASUHAN KEPERAWATAN
Kala I
Pengkajian Kala I
1) Integritas Ego :
a. Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidak nyamanan

19
 c. Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)
3) Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir
4) Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b. Meningkatkan kemajuan persalinan
c. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d. Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5) Secara Khusus:
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus:
 Frekwensi
 Interval
 Intensitas
 Durasi
 Tonus istirahat
c. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
 Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin.
 Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
 Tes diagnostik dan laboratorium
 Spesimen urin dan tes darah.
 Ruptur membran.
 Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Fase Laten
1. Nyeri b/d intensitas kontraksi.
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.

20
 Intervensi Rasional
1. Menggunakan teknik pernapasan 1. Tehnik pernapasan dapat meningkatkan
relaksasi otot – otot abdomen dengan
demikian menambah ukuran kapasitas
abdomen sehingga mengurangi gesekan
(priksi) antara uterus dan dinding
abdomen.
2. Melakukan masage atau gosokan 2. Merupakan suatu tehnik untuk
pada pinggang (teori gate mengkanter dan digunakan untuk
kontrol terhadap nyeri) mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
3. Menganjurkan untuk memberikan 3. Membantu relaksasi, meningkatkan
air hangat untuk mengomprtes kenyamanan .
pinggang bawah.
4. Memberikan HE pada klien bahwa 4. Informasi yang cukup dapat mengurangi
respon nyeri ini sudah indikasi kecemasan dan merupakan salah satu
positif dan memang harus ada aspek sayang ibu
untuk mengakhiri kala I dan
mendekati kala transisi

2. Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
Intervensi Rasional
1. Perkenalkan diri pada klien dan 1. Memperkenalkan diri merupakan salah
berikan support satu pendekatan kepada klien dan
support yang diberikan dapat menambah
semangat hidup klien dalam menanti
kelahiran .
2. Komunikasikan peran seperti 2. Ibu akan lebih mengerti dan memahami
support perawatan dan tentang persalinan, peran perawat
pengetahuan perawat secara sehingga akan mengurangi rasa takut
verbal dan non verbal dan klien akan tenang
3. Orientasi terhadap lingkungan membuat
3. Orientasikan klien ke klien lebih mengetahui dan dapat
lingkungan(tempat persalinan) beradaptasi dengan lingkungan tempat
persalinan sehiungga akan mengurangi
rasa takut

Fase Aktif

21
 1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
Intervensi Rasional
1. Pertahankan kalori dan elekrolit 1. Kalori dibutuhkan sebagai sumber
energi selama proses persalinanuntuk
mencegah dehidrasi
2. Anjurkan minum air putih selama 2. Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui
proses persalinan jika tidak ada lambung dibandingkan dengan
mual dan muntah makanan padat dan untuk mencegah
dehidrasi
3. Berikan cairan IV secara rutin 3. Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan
(dextrosa 5 % dan RL) dan elekrolit

2. Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi Rasional
1. Catat tentang jumlah dan waktu 1. Frekuensi lebih sering selama proses
berkemih persalinan
2. Kosongkan kandung kemih setiap 2. Kandung kemih yang penuh
2 jam menimbulkan ketidaknyamanan dan
turunnya bayi ke pelvis.
3. Kolaborasi pemasangan kateter 3. Membantu dalam mengosongkan
kandung kemih sehingga penurunan
kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

3.Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur sebelum 1. Mengingatkan pasien untuk
memulai melakukan tindakan mengendalikan dan mempersiapkan
mentalnya, hal ini akan mengurangi
kecemasan yang dialami
2. Beri gambaran yang jelas tentang 2. Gambaran yang jelas tentang
proses persalinan persalinan, ibu akan lebih memahami
dan mengerti tentang proses persalinan
sehingga akan mengurangi perasaan
takut dan pasien akan tenang

22
 4.Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan
Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif
Intervensi Rasional
1. Catat secara berkala tentang 1. Catat secara berkala dapat mengetahui
perubahan tingkah laku ibu perubahan tingkah laku ibu sehingga
sehingga memudahkan dalam memudahkan dalam pemberian
pemberian tindakan. intervensi
2. Anjurkan kepada ibu untuk 2. Konsentrasi dan komunikasi yang baik
konsentrasi dalam mengontrol akan membantu dalam intervensi yang
dengan berkomunikasi akan dilakukan
3. Menyarankan pada suami untuk 3. Ibu membutuhkan seseorang untuk
meberi semangat atau dukungan memunta bantuan dan dorongan. Suami
moril adalah salah seorang yang sangat
penting

4. Gangguan persepsi sensori

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya
Intervensi Rasional
1. Lakukan pendekatan pada klien 1. Pendekatan dilakukan agar klien dapat
berkomunikasi dan merupakan langkah
awal untuk mengenal dan membimbing
klien
2. Bantu klien dakam pengenalan 2. Klien dapat beradaptasi terhadap
lingkungan lingkungan dan mengetahui seluk beluk
ruangan tempat persalinan
3. Jelaskan semua prosedur proses 3. Klien dapat mengerti dan memahami
persalinan tentang proses persalinan

6.Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan
Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan
Intervensi Rasional
1. Lakukan teknik effluerage 1. Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan
2. Anjurkan ambulasi dan posisi 2. Ambulasi dan posisi yang nyaman
yang nyaman merupakan salah satu cara dalam
melakukan rawat diri pada ibu untuk
mencegah kekakuan
3. Anjurkan klien untuk beristirahat 3. Istirahat merupakan hal yang penting bagi
ibu hamil dalam mengatasi kelelahan

23
 sehingga ibu tetap segar dan kuat
4. Anjurkan suami untuk 4. Suami adalah orang yang terdekat,
memberikan bantuan dalam hal diharapkakan mampu dalam membantu
perawatan diri merawat istrinya
5. Berikan support dalam 5. Support yang diberikan akan menambah
melakukan perawatan diri semangat ibu dalam melakukan dan
meningkatkan perawatan terhadap dirinya

Kala II
Pengkajian Kala II
1. Tanda yang menyertai kala II
2. Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan
vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari,
pada waktu his kepala janin tampak di vulva
3. Melakukan monitoring terhadap :
4. His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
5. Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
6. Primigravida berlangsung 45– 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan
rasa nyaman
Intervensi Rasional
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri 1. Menghidari penekanan pada vena
cava, sehingga meningkatkan sirkulasi
ke ibu maupun janin
2. Pertahankan kiandung kemih tetap 2. Kandung kemih yang kosong akan
dalam keadaan kosong memperlancar penurunan bagian
terendah janin dan mengurangi
tekanan sehingga sirkulasi lancar
3. Pertahankan alat tenun dalam keadaan 3. Meningkatkan rasa nyaman ibu
bersih, rapi dan kering

24
 4. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau 4. Ibu merasa segar dan nyaman
basahi bibir dengan lemon gliserin
5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi 5. Ibu mengerti dan kooperatif
selama kontraksi sangat penting
6. Anjurkan teknik nafas dalam dan 6. Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
ekspirasi melaui hidung 7. Impuls rasa sakit diblok dengan
7. Lakukan masase (eufflerage/deep back memberikan rangsangan pada syaraf
massage/firm counter berdiameter besar sehungga gate
pressure/abdominal lifting) kontrol tertutup dan rangsangan sakit
tidak diteruskan kekorteks cerebral
8. Memberikan posisi yang nyaman pada
ibu dan mengurangi tekanan pada
8. Pertahankan rasa nyaman dengan daerah punggung yang dapat
pengaturan bantal un tuk menyokonh menghambat sirkulasi kejaringan
tubuh

2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :
 Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
 Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan
 Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi Rasional
1. Memberitahukan pada ibu, bahwa 1. Motilitas gastro intestinal menurun
bukan merupakan suatu hal yang dalam persalinan dan usaha yang
biasa bagi ibu untuk memiliki ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian
pergerakan bowel selama melahirkan terendah janin menyebabkan
pengeluaran tinja
2. Bila tinja keluar, bersihkan 2. Jika perawat tidak beraksi secara
secepatnya dan menyumbat bila negatif, atensi ibu akan teralihkan dari
mungkin, sementara ubu memberikan pergerakan bowelnya ke usaha
timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
mengedan

25
3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi Rasional
1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu 1. Memperlancar aliran darah
posisi setengah duduk dengan bahu dan dari ibu ke janin dan
pungung yang ditopang oleh seorang anggota memudahkan penolong untuk
keluarga. membantu melahirkan.
2. Untuk mengetahui keadaan
2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur umum ibu
tekanan darah 3. Meningkatkan identifikasi
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi awal bahaya pada fetal
4. Ibu tenang dan tetap koopretif
4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan 5. Merupakan tanda-tanda yang
dengan cara yang menyenangkan dan rileks tepat untuk memimpin dan
5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal menolong persalinan
anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan 6. Mencegah kontaminasi dan
tidak masuk maka penolong akan mulai transmisi dari
memimpin persalinan mikroorganisme
6. Penolong cuci tangan dan menggunakan
sarung tangan steril

7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah

persalinan dengan:
 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan
gunting diantara kedua klem tersebut
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan
menaruh diatas perut ibu
 Melakukan palpasi abdomen untuk
mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain
 Injeksi oksitoksin

26
Kala III
Pengkajian Kala III
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1. Adanya kontraksi yang kuat
2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga
plasenta bergerak kebagian bawah
3. Keluarnya darah hitam dari intrauterus
4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau
membran fetus terlihat pada introitus vagina)
6. Status Fisik mental
7. Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,
didapatkan melalui pemeriksaan:
8. Suhu, nadi, dan pernafasan
9. Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
10.Tanda-tanda masalah potensial
11. Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi
tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
Diagnosa Perawatan
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pada ibu dan suaminya 1. Untuk mendapatkan kerja sama
apa yang dioharapkan dalam
tahap ke 3 dari persalinan
2. Pertahankan posisi ibu 2. Untuk memudahkan lahirnya plasenta
3. Tanyakan pada ibu jika ia ingin 3. Mengikuti kebiasan budaya tertentu
mengeluarkan plasenta dengan
cara khusus

2. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

Tujuan : Energi ibu pulih kembali
Intervensi Rasional
1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang 1. Untuk memastikan bahwa ibu dapat
perlunya istirahat dan tentukan memulihkan energi yang hilang dalam
waktu-waktu tertentu untuk persiapan untuk merawat bayi baru

27
 istirahat dan tidur lahir
2. Observasi tingkat kelelahan ibu 2. Untuk memastikan pemulihan energi
dan jumlah istirahat yang
seharusnya

3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam
proses persalinan
Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Monitor kehilangan cairan(darah urine, 1. Untuk menilai status hidrasi.
pernapasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi
turgor kulit dan membran mukosa terhadap
kekeringan
2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai 2. Untuk mempertahankan hidrasi
anjuran dokter 3. Untuk memastikan kontraksi
3. Monitor keras lembutnya uterus setelah uterus yang adekuat dan
lepasnya plasenta mencegah kehilangan darah
lebih lanjut
4. Untuk membantu kontraksi
4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter uterus

KALA IV
a. Pemeriksaan pada kala IV
1) Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,
komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital
sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan
seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan
mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung
kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan
retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
4) Lochia

28
 Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat
hasil dan bekuannya.
5) Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6) Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal
selama rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin
berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
7) Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama
persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan
potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial
komplikasi
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor VS, warna kulit, dan 1. Penting untuk mengidentifikasi perubahan
tonus uterus dalam vital sign dan tonus uterus segera
untuk menghentikan perdarahan post
partum
2. Kaji posisi uterus dan lokhia 2. Jika fundus tidak dirasakan pada
yang keluar, masagge fundus pertengahan setinggi umblikus, ini
uterus menunjukkan distensi blas. Masase fundus
uterus merangsang otot-otot uterus untuk
berkontraksi
3. Kaji distensi kandung kemih 3. Distensi blas dapat mendorong uterus ke
luar dari tempatnya dan menambah atonia
uterus

29
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
INTERVENSI RASIONAL
1. Anjurkan untuk merubah posisi 1. Tekanan dari tempat satu posisi dapat
selang seling dan menghindari menyebabkan bertambahnya nyeri
duduk untuk beberapa waktu
2. Berikan bantal untuk alas ketika 2. Untuk meningkatkan kenyamanan
duduk dikursi
3. Pemberian analgetik sesuai 3. Analgetik bekerja pada bagian atas otak
program dokter
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Beri penjelasan mengenai 4. Penggunaan bantuan topikal
rasionalisasi dari nyeri dan
meningkatkan kenyamanan di daerah
masage uterus dengan halus perianal

3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman

Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat pengetahuan ibu 1. Untuk mengetahui sejauh mana
mengenai cara menyusi yang pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya
baik sehingga kita dapat membantu tentang
bagaimana teknik menyusui yang baik
2. Apakah terjadi bendungan pada payudara
2. Kaji konsistensi payudara dan untuk merangsang pembentukan ASI,
dan lakukan massage sehingga mengatasi bendungan
3. Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga
merangsang refleks let down yang
3. Anjurkan ibu untuk menyebabkan ejeksi asi ke sinus laktiferus
menyusuai bayinya sesering kemudian duktus yang ada pada putting/
mungkin areola
4. Untuk memotivasi ibu dalam melakukan
perawatan payudara secara dini
4. Berikan HE pada ibu tentang
pentingnya perawatan
payudara

30
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Sarwono Pawirohardjo Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, penerbit Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002.

Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan

dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC

Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, 1998

Rustam M, Lutan D, Sinopsis obstetri, Medan 1999: 91-118

Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Pelayanan

Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiharjo, Jakarta, 2000: 3-5,145-150.

Saifuddin AB, Winknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta 2002. N6-22.

Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka

31
Wiknjosastro H. Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal. Edisi Ketiga.Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiharjo. Jakarta, 1999 : 180-191.

32