48

3.2.3 Intervensi Keperawatan

Nama Klien : Ts. S
Ruang Rawat :ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Resiko perfusi cerebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan
berhubungan dengan oedem otak keperawatan selama 2 x 7 jam vital klien (tekanan umum klien
ditandai dengan penurunan diharapkan tidak terjadi darah, nadi, pernafasan
kesadaran, Kesadaran somnolen, peningkatan tekanan intra kranial dan suhu)
GCS : E 2 V 2 M 5 dengan kriteria hasil: 2. Observasi tingkat 2. Mengetahui tingkat
1. Tekanan diastolik dan kesadaran kesadaran klien
sistolik dalam rentang 3. Pertahankan lingkungan 3. Lingkungan yang
normal yang nyaman nyaman dapat
2. MAP dalam rentang normal membuat klien rileks
3. Tidak mengalami penurunan
kesadaran
4. Tidak mengalami agitasi 4. Kolaborasi dengan tim 4. Membantu proses
5. Tidak gelisah medis dalam pengobatan penyembuhan
6. Tidak demam
7. Tidak mengalami muntah
 2
49

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat :ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi skala 1. Mengetahui skala
penurunan kesadaran ditandai dengan keperawatan selama 2 x 7 jam aktifitas klien aktifitas klien
skala aktifitas 5 (tergantung total) diharapkan intoleransi aktivitas 2. Observasi tanda- 2. Mengetahui keadaan
terasi dengan kriteria hasil: tanda vital klien umum klien
1. ADL dapat terpenuhi 3. Bantu klien untuk 3. Memenuhi kebutuhan
2. Berpartisipasi dalam aktivitas memenuhi ADL klien
fisik tanpa disertai kebutuhan ADL
peningkatan tekanan darah, secara bertahap
nadi dan RR 4. Kolaborasi dengan 4. Membantu proses
3. Keseimbangan aktifitas dan tim medis dalam penyembuhan
istirahat pengobatan
4. Mampu melakukan ADL
secara mandiri
 50
3

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional
hasil)
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat pengetahuan 1. Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan tindakan keperawatan klien/keluarga pengetahuan klien/keluarga
kurang terpapar informasi selama 2 x 7 jam
ditandai dengan keluarga diharapkan kurang 2. Jelas tentang penyakit yang dialami 2. Memberikan informasi agar
klien khawatir dan pengetahuan dapat klien klien/keluarga dapat mengetahui
mengatakan kurang teratasi dengan kriteria tentang gambaran penyakit
memahami dan mengerti hasil: 3. Jelaskan terapi dan pengobatan 3. Memberikan informasi kepada
penyakit yang dialami 1. Mengetahui proses yang akan diberikan klien/keluarga agar tidak
klien penyakit khawatir
2. Mengetahui
penyebab serta 4. Kolaborasi dalam memberikan 4. Membantu mempercepat proses
faktor yang terapi dan pengobatan penyembuhan klien
mempengaruhi
3. Mengetahui efek
dari penyakit yang
 4

di alami
4. Mengetahui tanda
dan gejala dari
penyakit
5. Mengetahui
komplikasi dari
penyakit
 51
5

3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanda
Hari/Tanggal tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama
Perawat
Diagnosa 1 : 1. Observasi tanda-tanda vital klien (tekanan S :
Resiko ketidak darah, nadi, pernafasan dan suhu)  Klien mengalami penurunan kesadaran
efektifan perfusi 2. Observasi tingkat kesadaran O:
jaringan serebral 3. Pertahankan lingkungan yang nyaman  Kesadaran somnolen
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam  GCS :E 2 V 2 M 5
Senin, 17/12/2019 pengobatan  TTV :
Pukul 08:00 WIB TD : 121/83 mmH
N : 84 x/men
S : 36.40
RR : 24 x/menit
MAP : 96
 Klien tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
 52
6

Tanda
Hari/Tanggal tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama
Perawat
Senin, 06/01/2020 1. Observasi skala aktifitas klien S:
Pukul 08:40 WIB 2. Observasi tanda-tanda vital klien  Klien mengalami penurunan kesadaran
3. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan O :
ADL secara bertahap  Klien dalam melakukan ADL dibantu oleh
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam keluarga dan perawat
pengobatan  ADL klien terbatas tergantung secara total
 Skala aktifitas 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
 53
7

Tanda
Hari/Tanggal tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama
Perawat
Senin, 06/01/2020 1 Observasi tingkat pengetahuan S :
Pukul 09.00 WIB klien/keluarga  Keluarga klien mengatakan kurang
2 Jelas tentang penyakit yang dialami klien mengerti dan memahami penyakit yang
3 Jelaskan terapi dan pengobatan yang akan dialami klien
diberikan O:
4 Kolaborasi dalam memberikan terapi dan  Keluarga klien tampak khawatir
pengobatan  Keluarga klien tampak belum mengerti dan
memahami tentang penyakit yang dialami
klien
A : Masalah belum teratasi nyeri pada Ny. M
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4