PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS KESEHATAN
Alamat: Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Kota Tanjungpinang Kepulauan Riau
Email: mail@dinkesprovkepri.org Website: www.dinkesprovkepri.org

Tanjungpinang, 8 Agustus 2019

Nomor : 897/2956/DK.5.2/2019 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Daftar Terlampir
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Fasilitas Data di -
SDM Kesehatan Tingkat Kota Tempat
Batam

Suhubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Fasilitasi Data SDM

Kesehatan Tingkat Kota Batam, bersama ini diharapkan bantuan Saudara untuk
dapat menginformasikan dan menugaskan Pejabat/Staf sesuai dengan daftar
terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan diadakan pada:

Hari/Tgl : Rabu / 14 Agustus 2019

Pukul : 08.00 sd Selesai

Tempat : Sahid Batam Centre Hotel - Batam

Panitia hanya menyediakan transportasi lokal dan uang saku full day yang
dibebankan pada DIPA Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau TA. 2019.
Peserta diwajibkan membawa data ketenagaan di instansi masing-masing dan
Surat Perintah Tugas yang sudah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang
dan diberi stempel dinas (format terlampir). Konfirmasi kehadiran sudah kami
terima selambat-lambatnya sehari sebelum kegiatan. Informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Sdri. Evy Suhandary, AMK (0853 6404 0700).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan

terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Dr. H. TJETJEP YUDIANA, M.Kes

NIP. 19600630 198303 1 013
Lampiran 1

Surat di sampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam di Batam;
2. Kepala Kantor KKP Kelas I Batam di Batam;
3. Kepala BTKLPP Kelas I Batam di Batam;
4. Kepala Bapelkes Batam di Batam;
5. Direktur RSUD Embung Fatimah di Batam;
6. Direktur RS Awal Bros di Batam;
7. Direktur RS Badan Pengusahaan Batam di Batam;
8. Direktur RSU Budi Kemuliaan di Batam;
9. Direktur RS Santa Elisabeth Batam di Batam;
10. Direktur RS Santa Elisabeth Batam Kota di Batam;
11. Direktur RSU Harapan Bunda di Batam;
12. Direktur RS Bhayangkara Batam Polda Kepri di Batam;
13. Direktur RS Umum Camatha Sahidya di Batam;
14. Direktur RS Ibu dan Anak Mutiara Aini di Batam;
15. Direktur RS Keluarga Husada Batam di Batam;
16. Direktur RS Umum Soedarsono Darmosoewito di Batam;
17. Direktur RS Umum Graha Hermine di Batam;
18. Direktur RS Ibu dan Anak Frisdhy Angel di Batam;
19. Direktur RS Ibu dan Anak Griya Medika Batam di Batam
20. Pimpinan Kimia Farma Apotek BM Batam di Batam;
21. Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang di Batam;
22. Kepala Puskesmas Sekupang di Batam;
23. Kepala Puskesmas Tiban Baru di Batam;
24. Kepala Puskesmas Sambau di Batam;
25. Kepala Puskesmas Kabil di Batam;
26. Kepala Puskesmas Bulang di Batam;
27. Kepala Puskesmas Lubuk Baja di Batam;
28. Kepala Puskesmas Sei Pancur di Batam;
29. Kepala Puskesmas Galang di Batam;
30. Kepala Puskesmas Sei Panas di Batam;
31. Kepala Puskesmas Tanjung Buntung di Batam;
32. Kepala Puskesmas Baloi Permai di Batam;
33. Kepala Puskesmas Botania di Batam;
34. Kepala Puskesmas Sei Lekop di Batam;
35. Kepala Puskesmas Sei Langkai di Batam;
36. Kepala Puskesmas Batu Aji di Batam;
37. Kepala Puskesmas Belakang Padang di Batam;
38. Kepala Puskesmas Jabi di Batam;
39. Kepala Puskesmas Rempang Cate di Batam;
40. Kepala Puskesmas Sei Tanjung Uncang di Batam
Lampiran 2

a. Daftar Peserta

1. Dinas Kesehatan Kota Batam : 3 orang

2. Kantor KKP Kelas I Batam : 1 orang
3. BTKLPP Kelas I Batam : 1 orang
4. Bapelkes Batam : 1 orang
5. RSUD Embung Fatimah : 1 orang
6. RS Awal Bros : 1 orang
7. RS Badan Pengusahaan Batam : 1 orang
8. RSU Budi Kemuliaan : 1 orang
9. RS Santa Elisabeth Batam : 1 orang
10. RS Santa Elisabeth Batam Kota : 1 orang
11. RSU Harapan Bunda : 1 orang
12. RS Bhayangkara Batam Polda Kepri : 1 orang
13. RS Umum Camatha Sahidya : 1 orang
14. RS Ibu dan Anak Mutiara Aini : 1 orang
15. RS Keluarga Husada Batam : 1 orang
16. RS Umum Soedarsono Darmosoewito : 1 orang
17. RS Umum Graha Hermine : 1 orang
18. RS Ibu dan Anak Frisdhy Angel : 1 orang
19. RS Ibu dan Anak Griya Medika Batam : 1 orang
20. Kimia Farma Apotek BM Batam : 1 orang
21. Puskesmas Tanjung Sengkuang : 1 orang
22. Puskesmas Sekupang : 1 orang
23. Puskesmas Tiban Baru : 1 orang
24. Puskesmas Sambau : 1 orang
25. Puskesmas Kabil : 1 orang
26. Puskesmas Bulang : 1 orang
27. Puskesmas Lubuk Baja : 1 orang
28. Puskesmas Sei Pancur : 1 orang
29. Puskesmas Galang : 1 orang
30. Puskesmas Sei Panas : 1 orang
31. Puskesmas Tanjung Buntung : 1 orang
32. Puskesmas Baloi Permai : 1 orang
33. Puskesmas Botania : 1 orang
34. Puskesmas Sei Lekop : 1 orang
35. Puskesmas Sei Langkai : 1 orang
36. Puskesmas Batu Aji : 1 orang
37. Puskesmas Belakang Padang : 1 orang
38. Puskesmas Jabi : 1 orang
39. Puskesmas Rempang Cate : 1 orang
40. Puskesmas Sei Tanjung Uncang : 1 orang

TOTAL : 42 orang
b. Kriteria Peserta
1. Pejabat/Pengelola Data SDM Kesehatan;
2. Menguasai Komputer MS. Office (Ms. Excel, Ms. Word);
3. Bertanggungjawab untuk pengelolaan data SDM Kesehatan;
4. Membawa laptop;
5. Mengisi dan membawa form pegawai sebagaimana terlampir. Form pegawai
tersebut di perbanyak sesuai jumlah pegawai di instansi masing-masing dan diisi
oleh masing-masing Pegawai. Form yang sudah di isi wajib di bawa saat acara
untuk ngedesk data secara online di SI SDMK.
 BIODATA PESERTA
PENYUSUNAN DOKUMEN DATA DAN INFORMASI SDM KESEHATAN
TINGKAT KOTA BATAM TAHUN 2019
SAHID BATAM CENTER HOTEL – BATAM, 14 AGUSTUS 2019

1. NAMA :
2. NIP :
3. PANGKAT/GOL :
4. JABATAN :
5. TEMPAT/TGL LAHIR :
6. JENIS KELAMIN :
7. UNIT KERJA :
8. ALAMAT
 KANTOR :

 HP :
9. EMAIL :

Tanjungpinang, Agustus 2019

(……………………………)
NIP.
 FORM PEGAWAI

DATA PRIBADI
1. Nama lengkap :
2. NIK (Nomor KTP) :
3. NIP/NRP/ID :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Status Kepegawaian :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
Tgl Mulai Bekerja :
Tgl Akhir Bekerja :

PENDIDIKAN AKHIR
1. Nama Perguruan Tinggi:
2. Jenjang Pendidikan :
3. Program Studi :
4. Tahun Lulus :

DATA REGISTRASI
1. Jenis Profesi :
2. Nomor STR :
3. Tanggal STR …………………. Tanggal Berakhir STR…………………….
4. Surat Izin Praktik :
5. Tanggal Surat Izin Praktik :

DAFTAR PELATIHAN DIKLAT

1. - Rumpun Diklat :
- Nama Diklat :
- Akreditas :
- Tempat Pelaksanaan :
- Tgl Awal Pelaksanaan :
- Tgl Akhir Pelaksanaan :
- Lama Pelatihan :
- Jumlah Jam Pelajaran :

2. - Rumpun Diklat :
- Nama Diklat :
- Akreditasi :
- Tempat Pelaksanaan :
- Tgl Awal Pelaksanaan :
- Tgl Akhir Pelaksanaan :
- Lama Pelatihan :
- Jumlah Jam Pelajaran :

*Lembar ini silahkan diperbanyak