NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
Bersihan jalan napas tidak efektif
Penyebab :
Fisiologis
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologi
Situasional
 Merokok aktif
 Merkok pasif
 Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor
Objektif
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan/atau ronchi
kering
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Setelah dilakukan asuhan Latihan Batuk Efektif
keperawatan selama ….. x 24  Identifikasi kemmapuan batuk
jam diharapkan pasien dapat  Monitor adanya retensi sputum
meningkatkan bersihan jalan  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
nafas dengan kriteria hasil :  Atur posisi semifowler atau fowler
 Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung
Bersihan Jalan Nafas selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
 Batuk efektif meningkat kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
 Produksi sputum menurun mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Suara nafas mengi menurun  Anjurkan mengulangi Tarik nafas dalam
 Suara nafas wheezing hingga 3 kali
menurun  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
 Dispnea menurun Tarik nafas dalam yang ke-3
 Ortopnea menurun  Kolaborasi pemberian mukolitik atau
 Sianosis menurun ekspektoran jika perlu
 Sulit bicara menurun
 Gelisah menurun Manajemen Jalan Nafas
 Frekuensi nafas membaik  Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
 Pola nafas membaik jalan nafas
 Identifikasi faktor pencetus dan Pereda nyeri
 Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam,
tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)
 Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan
skala
 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
  Dispnea
 Sulit bicara Pemantauan Respirasi
 Ortopnea  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
Objektif upaya nafas
 Gelisah  Monitor pola nafas (seperti bradypnea,
 Sianosis takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
 Bunyi napas menurun stokes, biot, ataksis)
 Frekuensi napas berubah  Monitor kemampuan batuk efektif
 Pola napas berubah  Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien

Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, Analisa gas darah)
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Beriakn oksigen tambahan
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
 Tetap berikan oksigen saat pasien di
transportasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
Penyebab :
keperawatan selama ….. x 24  Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
jam diharapkan pola napas jalan nafas
 Depresi pusat pernapasan
pasien efektif dengan kriteria  Identifikasi faktor pencetus dan Pereda
 Hambatan upaya napas
hasil : nyeri
 Deformitas dinding dada
 Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam,
 Deformitas tulang dada
Pola napas tidak efektif tumpul, diremas-remas, ditimpa beban
 Gangguan neuromuskular  Ventilasi semenit berat)
 Gangguan neurologis meningkat  Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Imaturitas neurologis  Kapasitas vital  Monitor intensitas nyeri dengan
 Penurunan energi meningkat menggunakan skala
 Obesitas  Diamater thoraks  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Posisi tubuh yang menghambat anterior-posterior
ekspansi paru meningkat Pemantauan Respirasi
 Sindrom hipoventilasi  Tekanan ekspirasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Kecemasan meningkat upaya nafas
 Tekanna inspirasi  Monitor pola nafas (seperti bradypnea,
Gejala dan Tanda Mayor meningkat takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
Subjektif  Dispnea menurun stokes, biot, ataksis)
 Dispnea  Penggunaan otot bantu  Monitor kemampuan batuk efektif
Objektif nafas menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Penggunaan otot bantu  Pemanjangan fase  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
pernapasan ekspirasi menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Fase ekspirasi memanjang  Ortopnea menurun  Auskultasi bunyi nafas
 Pola napas abnormal  Pernapasan purse-lip  Monitor saturasi oksigen
Gejala dan Tanda Minor menurun  Monitor nilai AGD
Subjektif  Pernapasan cuping  Monitor hasil x-ray toraks
 Ortopnea hidung menurun  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Objektif  Frekuensi nafas kondisi pasien
 Pernapasan cuping hidung membaik
 Ventilasi semenit menurun  Kedalaman nafas
 Kapasitas vital menurun membaik
 Tekanan ekspirasi menurun  Ekskursi dada membaik
 Tekanan inspirasi menurun
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
keperawatan selama …. X 24 Observasi
Penyebab : jam diharapkan toleransi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 Ketidakseimbangan antara aktivitas meningkat dengan mengakibatkan kelelahan
suplai dan kebutuhan oksigen kriteria hasil :  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Tirah baring  Frekuensi nadi  Monitor pola dan jam tidur
 Kelemahan meningkat  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Imobilisasi  Saturasi oksigen selama melakukan aktivitas
 Gaya hidup monotom meningkat Terapeutik
 Kemudahan dalam  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Gejala dan Tanda Mayor melakukan aktivitas stimulus (ms. Cahaya, suara, kunjungan)
Subjektif sehari-hari meningkat  Lakukan latihan rentang gerak pasif
 Mengeluh lelah  Kecepatan berjalan dan/atau aktif
Objektif meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang
 Frekuensi jantung meningkat  Jarak berjalan meningkat menenangkan
>20% dari kondisi istirahat  Kekuatan tubuh bagian  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
atas meningkat tidak dapat berpindah atau berjalan
Gejala dan Tanda Minor  Kekuatan tubuh bagian Edukasi
Subjektif bawah meningkat  Anjurkan tirah baring
 Dispnea saat/setelah aktivitas  Toleransi dalam menaiki  Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Merasa tidak nyaman setelah tangga meningkat bertahap
beraktivitas  Keluhan lelah menurun  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
 Merasa lemah  Dispnea saat aktivitas dan gejala kelelahan tidak berkurang
Objektif menurun  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
 Tekanan darah berubah >20%  Dispnea setelah aktivitas kelelahan
dari kondisi istirahat menurun Kolaborasi
 Gambaran EKG menunjukkan  Perasaan lemah menurun  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
aritmia vsaat/setelah aktivitas  Aritmia saat aktivitas meningkatkan asupan makanan
  Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
 Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
 Anemia
 Gagal jantung kongestif
 Penyakit jantung koroner
 Penyakit katup jantung
 Aritmia
 Penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK)
 Gangguan metabolik
 Gangguan muskuloskeletal
menurun
 Aritmia setelah aktivitas Terapi Aktivitas
menurun Observasi
 Sianosis menurun  Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Warna kulit membaik  Identifikasi kemampuan berpatisipasi
 Tekanan darah membaik dalam aktivitas tententu
 Frekuensi napas  Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
membaik yanng diinginkan
 EKG iskemia membaik  Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
Bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
 Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
 menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
Ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu, energi, atau
gerak
 Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasikan otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen
memori implisit dan emosional (mis.
Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
 Libatkan keluarga dalam aktivitas, bila
perlu
 Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-
hari
 Berikan penguatan positif dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Faktor risiko
□ Ketidakseimbangan cairan
□ Kelebihan volume cairan
□ Gangguan mekanisme regulasi
□ Efek samping prosedur
□ Diare
□ Muntah
□ Disfungsi ginjal
□ Disfungsi regulasi endokrin
Kondisi klinis terkait
□ Gagal ginjal
□ Anoreksia nervosa
□ Diabetes melitus
□ Penyakit Chron
□ Gastroenteritis
□ Pancreatitis
□ Cedera kepala
□ Kanker
□ Trauma multiple
□ Luka bakar
□ Anemia sel sabit
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Elektrolit
keperawatan …..x….. jam Observasi
diharapkan keseimbangan □ Identifikasi kemungkinan penyebab
elektrolit meningkat dengan ketidakseimbangan elektrolit
kriteria : □ Monitor kadar elektrolit serum
□ Serum natrium □ Monitor mual, muntah, diare
meningkat □ Monitor krhilngan cairan, jika perlu
□ Serum kalium meningkat □ Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis.
□ Serum klorida kelemahan otot, interval QT menipis,
meningkat gelombang T datar atau terbalik, depresi
□ Serum kalsium segmen ST, klelahan, penurunan refleks,
meningkat anoreksia, konstipasi, motilitas usus
□ Serum magnesium menurun, pusing, depresi pernafasan)
meningkat □ Monitor tana gejala hiperkalemia (mis.
□ Serum fosfor meningkat peka rangsangan, gelisah, mual, muntah,
takikardia)
□ Monitor tanda dan gjala hiponatremia
□ Monitor tanda dan gejala hipernatremia
□ Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
□ Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
□ Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
□ Monitor tanda dan gejala hipermegnesemia
Terapiutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentaikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Nyeri Akut
Penyebab
 Agen pencedera fisiologis (mis. menurun dengan kriteria :
inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis. Tingkat Nyeri
terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis. abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Tanda dan Gejala Mayor
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Tanda dan Gejala Minor
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan …..x….. jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri
 Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri
menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan)
menurun
 Perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
 Anoreksia menurun
 Ketegangan otot menurun
 Pupil dilatasi menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola napas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berpikir membaik
 Focus membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, itensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
bermain).
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan stategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kondisi pembedahan  Perilaku membaik  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Cedera traumatis  Nafsu makan membaik  Anjurkan menggunakan analgetik secara
 Infeksi  Pola tidur membaik tepat
 Sindrom koroner akut  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 Glaukoma Kontrol Nyeri mengurangi rasa nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol Kolaborasi
meningkat  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat Pemberian analgesik
 Kemampuan mengenali Observasi
penyebab nyeri meningkat  Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
 Kemampuan menggunakan pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
teknik non-farmakologis frekuensi, durasi)
meningkat  Identifikasi riwayat alergi obat
 Dukungan orang terdekat  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
meningkat sesudah pemberian analgesik
 Keluhan nyeri menurun  Monitor efektifitas analgesik
 Penggunaan analgestik Terapeutik
menurun  Diskusikan jenis analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesis optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
Nausea Setelah dilakukan asuhan Manajemen Mual
Penyebab : keperawatan selama …. X 24 Observasi
 Gangguan biokomia (mis. jam diharapkan tingkat nausea  Identifikasi pengalaman mual
uremia, ketoasidosis diabetik) mennurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi isyarat non verbal
 Gangguan pada esofagus  nafsu makan meningkat ketidaknyamanan (mis. bayi, anak – anak,
 Distensi lambung  keluhan mual menurun dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
 Iritasi lambung  perasaan ingin muntah secara efektif )
 Gangguan pankeas menurun  Identifikasi dampak mual terhadapa kualitas
 Peregangan kapsul limpa  perasaan asam di mulut hidup (mis, nafsu makan, aktivitas, kinerja
 Tumor terlokalisasi (mis. menurun tanggung jawab peran, dan tidur)
neuroma akustik, tumor otak  sensasi panas menurun  Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
primer atau sekunder, metastasis  sensasi dingin menurun pengobatan dan prosedur)
tulang di dasar tengkorak)  frekensi menelan menurun  Identifikasi antiemetik untuk pencegahan
 Peningkatan tekanan  diaforesis menurun mual (kecuali mulai dari kehamilan)
intraabdomen (mis. keganasan  jumlah saliva menurun  Monitor mual (mis. frekuensi, durasi, dan
intraabdomen)  pucat membaik tingkat keperawatan)
 Peningkatan tekanan intrakranial  takikardi membaik  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Peningkatan tekanan intraorbital  dilatasi pupil membaik Terapeutik
(mis. glaukoma)  Kendalikan faktor penyebab mual (mis. bau
 Mabuk perjalanan tak sedap, suara dan rangsangan visual tidak
 Kehamilan penyenangkan)
 Aroma tidak sedap  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
 Rasa makanan/minuman yang mual (mis. kecemasan, ketakutan, kelelahan)
tdak enak  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
 Stimulus penglihatan tidak menarik
menyenangkan  Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
 Faktor psikologis (mis. berbau dan tidak berwarna, jika perlu
kecemasan, ketakutan, stres) Edukasi
 Efek agen farmakologis  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Gejala dan Tanda Mayor  Anjurkan sering membersihkan mulut,
Subjektif kecuali jika merangsang mual
 Mengeluh mual  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
  Merasa ingin muntah rendah lemak
 Tidak berminat makan  Anjurkan penggunaan teknik
Objektif nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
 - biofeedback hipnosis,relaksasi, terapi music,
akupresur)
Gejala dan Tanda Minor Kolaborasi
Subjektif  Kolaborasi pemberian antiemetik
 Merasa asam di mulut
 Sensasi panas/dingin Manajemen Muntah
 Sering menelan Observasi
Objektif  Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna,
 Saliva meningkat konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi
 Pucat dan durasi)
 Diaforesis  Periksa volume muntah
 Takikardi  Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang
 Pupil dilatasi disuka, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.
Kondisi Klinis Terkait pengobatan dan prosedur)
 Meningitis  Identifikasi kerusakan esofagus dan faring
 Labirinitis posterior jika muntah terlalu lama
 Uremia  Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
 Ketoasidosis diabetik
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 Ulkus peptikum
Terapeutik
 Penyakit esofagus
 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
 Tumor intraabdomen
(mis. bau tak sedap, suara dan rangsangan
 Penyakit meniere
visual tidak penyenangkan)
 Neuroma akustik
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
 Tumor otak muntah (mis. kecemasan, ketakutan,
 Kanker kelelahan)
 glaukoma  Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan napas
  Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis.
membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis.
kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologis, untuk mengelola muntah
(mis. biofeedback, hipnosis, relaksasi,terapi
musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemtik, jika perlu