UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wahyudin

NPM : 1914901110077
Hari/Tanggal : Selasa/07-11-2019
Ruangan : Kumala Lt. 2

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
- Nama ( inisial ) : Ny. H
- Usia / tanggal lahir : 67Tahun/ 02-03-1952
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Belitung Darat Gg. Amal Utama
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Sudah Nikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : Close Fraktur Tibia
- No. medical record : 08XXXX
- Tanggal masuk : 06 November 2019

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Ny. N
- Usia : 30 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Alamat : Belitung Darat Gg. Amal Utama
- Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kiri, nyeri terus-menerus, skala
nyeri 5, open fr 1/3 medial tibia sinistra, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
 2. Riwayat kesehatan /penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan 4 hari yang lalu pasien mengalami jatuh sebelum
dibawa ke rs pada tanggal 06 Novemberber 2019 pasien mengeluh nyeri di kaki
dan bengkak selama 2 hari, kemudian pasien dirawat diruang kumala lantai 2.

3. Riwayat kesehatan /penyakit dahulu

Keluarga Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit sekitar 3 tahun yang lalu
dengan penyakit Hipertensi dan DM

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga ada yang penyakit hipertensi

Keterangan:
Genogram :
: klien
: laki-laki
: perempuan
: menikah
: garis keturunan
: tinggal serumah
: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Keadaan umum klien tampak lemas dan kurang tidur akibat nyeri pada kaki
sebelah kiri, tingkat kesadatan composmentis, tanda-tanda vital TD:140/80
mmHg,N: 90 x/menit, R: 21 x/mnt dan T: 36,80C.

2. Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tampak luka-luka lecet
pada kaki sebelah kiri dan terdapat luka open fraktur pada kulit di kaki kiri.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam dan lembab, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak tampak distensi vena jugularis, mampu
menggerakkan leher ke kiri dan ke kanan.

4. Penglihatan dan Mata

Bola mata ada, kelopak mata ada, keadaan mata bersih, konjungtiva tidak tampak
anemis tidak ada peradangan atau trauma, dan sistem penglihatan berfungsi
dengan baik.
5. Penciuman dan Hidung
Hidung klien normal, tidak terdapat kelainan pada hidung. Penciuman klien
normal, tidak terdapat polip, peradangan,tidak ada sekret pada hidung klien.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga klien normal, simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran. Klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Mulut klien bersih, gigi klien bagus dan lengkap, klien tidak mengalami gangguan
mengunyah dan menelan, tidak terdapat peradangan dan kelainan pada mulut
klien.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

a. Dada
 Bentuk dada klien normal
 Gerakan dinding dada saat bernafas simetris
b. Pernafasan
 Tidak menggunakan otot bantu nafas
 Bunyi nafas vesikuler pada kedua lapang paru
c. Sirkulasi
 CRT : <2detik
 Bibir tidak tampak sianosis

9. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada massa pada empat kuandran, tidak terjadi asites
Perkusi: bunyi tympani
Auskultasi: peristaltik usus 20x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Keadaan labia mayor dan minur bersih tidak ada gangguan seperti luka
pembengkakan dan infeksi

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Look :
- Klien terlihat meringis kesakitan
- Tampak kaki kiri yang fraktur tidak bisa digerakan
- Kaki kiri klien tampak bengkak
 Feel :
- Terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat piting edema

Move :
- Aktivitas dibantu oleh keluarga
- Klien tidak mampu menggerakan kaki kirinya
- Skala kekuatan otot:
Sinistra Dekstra
5555 5555
1111 5555

Tidak mampu menggerakkan ektremitas atas kanan dan ektermitas bawah kiri.
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah :
Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri pada saat sebelum sakit
dan melakkan aktivitas sebagai ibu rumah tangga dan klien selalu tidur teratur
jam 21.00 wita dan melakukan tidur siang. Klien tidur malam selama 7 jam dan
tidur 2 jam pada siang hari. Tidur klien nyenyak.
Di RS :
Saat dirumah sakit klien tidak mampu melakukan aktivitas, sebagian aktivitas
dibantu oleh perawat dan keluarga dan selama dirumah sakit klien mengatakan
bisa tidur walaupun terkadang terbangun karena merasa nyeri pada kaki dan
tangan kanannya.

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2-3x sehari, keramas 2x sehari, selalu menggosok gigi,
dan memotong kuku 1x seminggu.
Di RS : Klien tidak mampu melakukan aktivitas mandi secara mandiri sehingga
hanya diseka istrinya 2x sehari.
 3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari, tidak ada makan pantangan yang menyebabkan
alergi.
Di RS : saat masuk RS pola makan 3x sehari tetapi dengan porsi sedikit.

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x sehari, dan BAK 5x sehari, tidak ada keluhan dan
gangguan.
Di RS : Dari masuk RS klien belum ada BAB dan BAK klien dibantu oleh
keluarganya menggunakan pispot kencing, klien BAK ±1xsehari

5. Seksualitas
Klien tidak mempunyai gangguan seksualitas

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik klien ramah, hubungan klien dengan
keluarga baik banyak keluarga yang datang menengok klien, orang terdekat klien
adalah istrinya, hubungan klien dengan tenaga kesehatan juga baik klien sangat
responsif bila ditanyakan tentang kondisinya, keadaan psikologis klien ada
terganggu karena penyakitnya klien sering merasa nyeri.

7. Spiritual
Klien beragama islam sebelum masuk RS klien shalat 5 waktu dan sering ikut
pengajian ke langgar dekat rumah, adanya perubahan status kesehatan dan
penurunan fungsi tubuh akibat fraktur klien tidak bisa menjalankan ibadah shalat,
tetapi klien tetap sering berdoa untuk kesembuhannya.

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
- Klien mengatakan nyeri pada sebelah kaki kiri dan badannya terasa lemah
P : Open fr 1/3 medial tibia sinistra
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah kaki kiri
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : Saat diam dan bergerak, nyeri muncul terus-menerus

Data objektif :
Look:
- klien terlihat meringis kesakitan
- Tampak kaki kiri yang fraktur tidak bisa digerakan
- Kaki kiri klien tampak bengkak
 Feel:
- Terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat piting edema

Move:
- Aktivitas dibantu keluarga
- Klien tidak mampu menggerakkan kaki kirinya.
- Skala kekuatan otot
Sinistra Dekstra
5555 5555
1111 5555

TTV:
TD:140/80, N: 90 x/mnt, R:21 x/mnt, T: 36,80C.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
Parameter Nilai Rujukan
HEMOGLOBIN 4,4 h/l 4,8-10,8
HEMATOKRIT 9,5 g/dl 12-16
RDW 98 Ribu/ul 150-400
PERDARAHAN 3.00 menit 1-4
PEMBEKUAN 6.00 menit 2-6

Hasil Rontgen : Close Fraktur Tibia

G. TERAPI FARMAKOLOGI
- Inj. Asering 10 tpm
- Meloxicam 1x15 gr
- Sefazolin 1 gr
- Candesartan 8 gr
- Amlodipine 10 mg

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 07 November Ds: Agen cidera fisik Nyeri akut
2019/ 11.00 Pasien mengatakan bagian kaki
kiri terasa nyeri.
Pasien mengatakan nyeri pada
saat di gerakan
P : Open fr 1/3 medial tibia
sinistra
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah kaki kiri
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : Saat diam dan bergerak,
nyeri muncul terus-menerus

Do :
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien tampak memegangi kaki
sebelah kiri.
Bengkak pada kaki kiri
Nyeri tekan pada kaki kiri
TTV:
TD:140/80
N: 90 x/mnt
R:21 x/mnt
T: 36,80C
Hasil rontgen : Close Fraktur
Tibia
2. 07 November Ds: Gangguan Hambatan
2019/ 11.00 Klien mengatakan tidak mampu musculoskletal mobilitas fisik
menggerakan kaki sebelah
kirinya

Do:
Px tidak dapat menggerakan
kaki kirinya
Bengkak pada kaki kirinya
Aktivitas dibantu oleh keluarga
Skala aktivitas 4
Skala otot :
Sinistra Dekstra
5555 5555
1111 5555
Hasil Rontgen : Close Fraktur
Tibia
 XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskletal

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
1 (kode Nyeri akut b.d NOC : 1
1. Ajarkan cara 1. Agar klien mampu
diagnosis agen cidera
Setelah dilakukan penggunaan terapi menggunakan
00132) fisik
tindakan keperawatan non farmakologi teknik non
selama 1 x 8 jam (distraksi, guide farmakologi
pasien imagery, dalam
relaksasi) management nyeri
Kriteria Hasil : 2. Kaji secara yang dirasakan.
1. Klien mengatakan komprehensip 2. Mengetahui
nyeri berkurang terhadap nyeri sekuat apa nyeri
2. Skala nyeri termasuk lokasi, yang dirasakan.
berkurang karakteristik, 3. Untuk mengetahui
3. Klien tidak durasi, frekuensi, reaksi secara tidak
meringis kualitas, intensitas langsung atau
4. Tidak ada nyeri nyeri dan faktor ekspresi terhadap
tekan dan edema presipitasi nyeri yang
5. Skala otot
dirasakan klien
membaik 3. Kaji reaksi 4. Untuk mengetahui
6. TTV dalam batas nonverbal klien lokasi nyeri
normal terhadap nyeri 5. Melihat kekuatan
4. Melakukan otot
kembali 6. Untuk mengetahui
pengkajian nyeri hemodinamika
5. Kaji skala otot klien
6. Kaji TTV klien
2. (Kode Hambatan NOC : 1. Kaji skala 1. Melihat
diagnosis mobilitas fisik kekuatan otot kekuatan otot
Setelah diberikan
00085) b.d gangguan klien 2. Melihat
asuhan keperawatan
musculoskletal 2. Kaji kebutuhan
selama 1 x 8 jam
kemampuan aktivitas klien
diharapkan hambatan
aktivitas klien 3. Melihat
mobilitas membaik
3. Kaji skala otot kekuatan otot
dengan

kriteria hasil :
 1. Tidak terjadi
kekakuan otot dan
sendi pada bagian
ekstermitas bawah
2. Skala aktivitas
membaik
3. Skala otot
membaik

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Sabtu/09 November 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 09 (Kode 1. Mengajarkan klien 1. Pasien mampu mengikuti
diagnosis
November teknik non farmakologi apa yang diajarkan oleh
00132)
2019 : posisi nyaman dan perawat
Jam 10.00 teknik nafas dalam 2. Keluarga pasien
2. Melakukan pengkajian memahamai apa yang
derajat nyeri : diajarkan dan mampu
P : Open fr 1/3 medial dilakukan oleh keluarga
tibia sinistra
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah kaki kiri
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : Saat diam dan
bergerak, nyeri muncul
terus-menerus
3. Mengamati respon
klien
: klien tampak meringis
menahan nyeri
4. Mengkaji kembali
daerah nyeri klien
: tangan kanan dan paha
dan kaki sebelah kiri
5. Monitoring TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 98x/mnt
R : 21 x/mnt
T : 36,8oC
 2. 09 (Kode 1. Mengkaji skala 1. Pasien mampu mengikuti
November diagnosis kekuatan otot apa yang diajarkan oleh
2019 00085) : perawat
Jam 10.00 5555 5555 2. Keluarga pasien
memahamai apa yang
1111 5555
diajarkan dan mampu
2. Mengkaji kemampuan dilakukan oleh keluarga
aktivitas
: skala aktivitas 4 –
memerlukan
bantuan/pengawasan
dan alat bantu

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Kamis/09 November 2019
NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 10.00 (Kode 1. Klien 3. Klien tidak Sebagian Lanjutkan
tampak meringis
diagnosis mengatakan teratasi intervensi 1, 2
kesakitan lagi
00132) nyeri yang dan 5
4. Klien mengatakan
dirasakan
daerah nyeri pada
sudah bagian kaki
sebelah kiri.
berkurang
2. Skala nyeri 5. TTV dalam batas
normal
sudah
mengalami
penurunan 3

2. 10.00 (Kode Pasien Skala aktivitas klien Semua Lanjutkan

diagnosis mengatakan tampak belum belum intervensi 1
00085) belum dapat membaik teratasi dan 2
menggerakan otot
 Banjarmasin, 08 November 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Era Widya Sari, Ns., M.Kep) (Selpy Novita, S.Kep., Ns)