Mola Hidatidosa 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
kasih karunianya penulis dapat menyelesaikan pembuatan referat yang berjudul
“Deteksi Dini Kanker Serviks ”.

Dalam penyelesaian laporan kasus ini, penulis tidak lupa mengucapkan

terima kasih kepada dr. Johnson Hutapea Sp.OG(K)Onk selaku supervisor dibagian
Ginekologi RS Murni Teguh Memorial Hospital dan rekan-rekannya yang telah
membantu penulis dalam pembuatan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa refarat ini masih banyak kekurangan dalam

penyusunan kata, penyelesaian ataupun isinya. Namun penulis berharap agar refarat
ini dapat bermanfaat, terutama dalam hal menambah ilmu pengetahuan bagi penulis
dan pembaca.

Medan, Januari 2020

Fansisca Siallagan

1
 Mola Hidatidosa 2019

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. 1

DAFTAR ISI................................................................................................................ 2
BAB I ............................................................................................................................ 3
PENDAHULUAN ....................................................................................................... 3
1.1 Latar Belakang................................................................................................3

BAB II .......................................................................................................................... 5
PEMBAHASAN .......................................................................................................... 5
2.1 Anatomi dan Histologi Serviks.......................................................................5

2.2 Definisi Kanker Serviks..................................................................................6

2.3 Gambaran Klinis.............................................................................................7

2.4 Kriteria Diagnosa............................................................................................8

BAB III ....................................................................................................................... 17

KESIMPULAN ......................................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 18

2
 Mola Hidatidosa 2019

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker serviks merupakan kanker terbanyak keempat pada wanita di seluruh

dunia dan tiap tahun terdapat 527.624 kasus baru. Kematian akibat kanker serviks
adalah 7,5% dari semua kematian akibat kanker pada wanita dan hampir 50% dari
kasus baru kanker serviks yang mengalami kematian yaitu 265.653 pada hampir
setiap tahun. Hampir sembilan dari sepuluh (87%) kematian akibat kanker serviks
terjadi di daerah tertinggal. Indonesia memiliki populasi 89.070.000 wanita berusia
≥15 tahun yang berisiko terkena kanker serviks.
Kanker serviks di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker payudara.
Kejadian kanker serviks di Indonesia yaitu 20.928 kasus baru didiagnosis setiap tahun
dan paling sering terjadi pada wanita berusia 15-44 tahun. Kanker serviks termasuk
penyakit yang dapat dicegah karena mempunyai fase prakanker yang cukup panjang.
Kejadian kanker serviks membutuhkan proses dari 3 sampai 20 tahun yang dimulai
dari infeksi HPV sampai menjadi kanker. Kanker serviks merupakan penyakit yang
diam pada tahap prakanker dan kanker awal tidak menimbulkan gejala atau keluhan.
Oleh karena itu, skrining rutin diperlukan untuk mendeteksi secara dini kanker
serviks.
Program skrining sitologi serviks atau yang lebih popular dikenal dengan sebutan
Papanicolaou (pap) sangat membantu menurunkan insiden kanker serviks.
Pemeriksaan sitologi vagina atau sering disebut Pap Smear test merupakan salah satu
metode diagnosis dini pada karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporis uteri
yang dianjurkan dilakukan rutin (0,5 – 1 tahun sekali). Tindakan ini sangat mudah,
cepat dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
2

Pemeriksaan Pap smear tidak hanya berguna untuk deteksi kanker serviks pada

3
 Mola Hidatidosa 2019

stadium rendah, tetapi juga efektif untuk mendeteksi lesi prakanker sehingga dapat
menurunkan mortalitas akibat kanker dan meningkatkan angka ketahanan hidup.
Selain itu, pemeriksaan menggunakan metode inspeksi visual dengan asam asetat
(IVA) juga merupakan suatu upaya deteksi dini kanker serviks secara sederhana
Program skrining kanker serviks dengan Pap smear telah dilakukan di banyak
negara maju dan berhasil menurunkan jumlah insiden kanker serviks di negara maju
tersebut. Program skrining di negara berkembang tidak berjalan rutin atau bahkan
tidak dilakukan. Wanita di negara berkembang yang melakukan Pap smear yaitu
hanya sekitar kurang dari 5% seluruh total populasi wanita dan hampir 60% dari
kasus kanker serviks di negara berkembang terjadi pada wanita yang tidak pernah
melakukan Pap smear.

4
 Mola Hidatidosa 2019

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dan Histologi Serviks

Gambar 1: anatomi serviks

Serviks uteri atau biasa disebut serviks terdapat di setengah hingga sepertiga
bawah uterus, berbentuk silindris, dan menghubungkan uterus dengan vagina
melalui kanal endoservikal. Serviks uteri terdiri dari portio vaginalis, yaitu
bagian yang menonjol ke arah vagina dan bagian supravaginal. Panjang serviks
uteri kira-kira 2,5- 3 cm dan memiliki diameter 2-2,5cm. Pada bagian anterior
serviks berbatasan dengan kantung kemih. Pada bagian posterior, serviks ditutupi
oleh peritoneum.
Bagian- bagian serviks:
a. Endoserviks: sering disebut juga sebagai kanal endoserviks
b. Ektoserviks (ektoserviks): bagian vaginal serviks
c. Os Eksternal : pembukaan kanal endoserviks ke ektoserviks
d. Forniks refleksi dinding vaginal yang mengelilingi ektoserviks
e. Os Internal : bagian atas kanal

5
 Mola Hidatidosa 2019

Pada serviks terdapat zona trasformasi (transformation zone), yaitu area

terjadinya perubahan fisiologis sel-sel skuamos dan kolumnar epitel serviks. Terdapat
2 ligamen yang menyokong serviks, yaitu ligamen kardinal dan uterosakral. Ligamen
kardinal adalah jaringan fibromuskular yang keluar dari segmen bawah uterus dan
serviks ke dinding pelvis lateral dan menyokong serviks. Ligamen uterosakral adalah
jaringan ikat yang mengelilingi serviks dan vagina dan memanjang hingga vertebra.
Serviks memiliki sistem limfatik melalui daerah obturatorial dan inguinal, selanjutnya
ke daerah vasa iliaka. Dari korpus uteri system limfatik akan menuju ke daerah
paraaorta atau paravertebral dalam.
Serviks adalah bagian inferior uterus yang struktur histologinya berbeda dari
bagian lain uterus. Struktur histologi serviks terdiri dari endoserviks yaitu epitel
selapis silindris penghasil mucus, serabut otot polos polos hanya sedikit dan lebih
banyak jaringan ikat padat, dan ektoserviks yaitu bagian luar serviks yang menonjol
ke arah vagina dan memiliki lapisan basal, tengah, dan permukaan. Ektoserviks
dilapisi oleh sel epitel skuamos nonkeratin. Pertemuan epitel silindris endoserviks
dengan epitel skuamos ektoserviks disebut taut skuamokolumnar (squamocolumnar
junction, SCJ). Epitel serviks mengalami beberapa perubahan selama
perkembangannya sejak lahir hingga usia lanjut. Sehingga, letak taut
skuamokolumnar ini juga berbeda pada perkembangannya

2.2 Definisi Kanker Serviks

Kanker adalah istilah umum yang dipakai untuk menunjukkan neoplasma ganas,
dan ada banyak tumor atau neoplasma lain yang tidak bersifat kanker. Neoplasma
berarti “pertumbuhan baru”. Suatu neoplasma, adalah massa abnormal jaringan yang
pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan
normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut
telah berhenti.
Serviks adalah bagian dari rahim yang paling sempit, terhubung ke fundus uteri

6
 Mola Hidatidosa 2019

oleh uterine isthmus. Serviks berasal dari bahasa latin yang berarti leher. Bentuknya
silinder atau lebih tepatnya kerucut. Serviks letaknya menonjol melalui dinding
vagina anterior atas. Bagian yang memproyeksikan ke dalam vagina disebut sebagai
portio vaginalis. Bagian luar dari serviks menuju ostium eksternal disebut
ektoserviks. Lorong antara ostium eksterna ke rongga endometrium disebut sebagai
kanalis endoservikalis.
Kanker Leher Rahim adalah tumor ganas yang mengenai lapisan permukaan
(epitel) dari leher rahim atau mulut rahim, dimana sel – sel permukaan (epitel)
tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tidak seperti sel yang normal.
Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya
kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel
displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari
displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma
in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat
displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi
karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi
karsinoma invasive berkisar 3-20 tahun.

2.3 Gambaran Klinis

Pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus.
Biasanya timbul gejala berupa siklus haid yang tidak teratur, amenorhea,
hipermenorhea, dan penyaluran sekret vagina yang sering atau perdarahan
intermenstrual, post koitus serta latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada
penyakit ini yaitu darah yang keluar berbentuk mukoid. Gejala kanker serviks pada
kondisi pra-kanker ditandai dengan Fluor albus (keputihan) yang makin lama akan
berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Perdarahan yang dialami segera
setelah bersenggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala

7
 Mola Hidatidosa 2019

karsinoma serviks (75 -80%). Nyeri dirasakan dapat menjalar ke ekstermitas bagian
bawah dari daerah lumbal.
Pada tahap lanjut, gejala yang mungkin dan biasa timbul lebih bervariasi, sekret
dari vagina berwarna kuning, berbau dan terjadinya iritasi vagina serta mukosa vulva.
Perdarahan pervaginam akan makin sering terjadi dan nyeri makin progresif.
Perdarahan setelah koitus atau pemeriksaan dalam (vaginal toussea) merupakan
gejala yang sering terjadi. Karakteristik darah yang keluar berwarna merah terang dan
bervariasi dari yang cair sampai menggumpal. Gejala lebih lanjut meliputi nyeri yang
menjalar sampai kaki, nyeri panggul, nyeri pinggang dan pinggul, hematuria dan
gagal ginjal dapat terjadi karena obstruksi ureter..
Pada pemeriksaan Pap Smear ditemukannya sel-sel abnormal di bagian bawah
serviks yang dapat dideteksi dengan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA).
Sering kali kanker serviks tidak menimbulkan gejala. Namun bila sudah berkembang
menjadi kanker serviks, barulah muncul gejala-gejala seperti pendarahan serta
keputihan pada vagina yang tidak normal, sakit saat buang air kecil dan rasa sakit saat
berhubungan seksual.

2.4 Kriteria Diagnosa

Pemeriksaan yang dilakukan pada kanker leher rahim meliputi :

a. Pemeriksaan Ginekologi
Dengan melakukan Vaginal tauche atau rectal tauche untuk mengetahui
keadaan leher Rahim.

b. Tes IVA
Deteksi lesi pra kanker terdiri atas metode pemeriksaan sitologi Pap smear
(konvensional dan liquid-base cytology /LBC), inspeksi visual asam asetat (IVA),
inspeksi visual lugoliodin (VILI), dan test DNA HPV. Metode IVA dan VILI adalah

8
 Mola Hidatidosa 2019

metode yang sederhana, murah, non-invasif, akurasi memadai dan diterima, serta
tidak memerlukan fasilitas laboratorium. Metode ini dapat dijadikan pilihan di
pelayanan primer dan secara massal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-
daerah dengan akses pelayanan kesehatan (sekunder dan tersier), metode skrining
dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat.

Tes IVA dilakukan dengan langkah sebagai berikut :

a) Inspeksi / periksa genitalia eksterna dan lihat apakah terjadi discharge pada
mulut urethra. Palpasi kelenjar Skene‟s and Bartholin‟s. Jangan menyentuh
klitoris, karena akan menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien. Katakan
pada pasien bahwa spekulum akan dimasukkan dan mungkin ibu akan
merasakan beberapa tekanan.
b) Dengan hati – hati masukkan spekulum sepenuhnya atau sampai terasa ada
tahanan lalu secara perlahan buka bilah / daun spekulum untuk melihat leher
rahim. Atur spekulum sehingga seluruh leher rahim dapat terlihat. Hal
tersebut mungkin sulit pada kasus dengan leher rahim yang berukuran besar
atau sangat anterior atau posterior. Mungkin perlu menggunakan spatula atau
alat lain untuk mendorong leher rahim dengan hati – hati ke atas atau ke
bawah agar dapat terlihat.
c) Bila leher rahim dapat terlihat seluruh kunci spekulum dalam posisi terbuka
sehinggan tetap berada di tempatnya saat melihat leher rahim. Dengan cara ini
petugas memiliki satu tangan yang bebas bergerak.
d) Jika sedang memakai sarung tangan lapis pertama / luar, celupkan tangan
tersebut ke dalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan sarung tangan tersebut
dengan membalik sisi dalam ke luar. Jika sarung tangan bedah akan
digunakan kembali, didesinfeksi dengan merendam ke dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit. Jika ingin membuang, buang sarung tangan ke dalam
wadah anti bocor atau kantung plastik.

9
 Mola Hidatidosa 2019

e) Pindahkan sumber cahaya agar leher rahim dapat terlihat dengan jelas.
f) Amati leher rahim apakah ada infeksi (cervicitis) seperti discharge/ cairan
keputihan mucous ectopi (ectropion); kista Nabothy atau kista Nabothian,
nanah, atau lesi „strawberry‟ (infeksi Trichomonas).
g) Gunakan kapas lidi bersih untuk membersihkan cairan yang keluar, darah
atau mukosa dari leher rahim. Buang kapas lidi ke dalam wadah anti bocor
atau kantung plastik.
h) Identifikasi ostium servikalis dan SSK serta daerah di sekitarnya.
i) Basahi kapas lidi dengan larutan asam asetat dan oleskan pada leher rahim.
Bila perlu, gunakan kapas lidi bersih untuk mengulang pengolesan asam
asetat sampai seluruh permukaan leher rahim benar – benar telah dioleskan
asam asetat secara merata. Buang kapas lidi yang telah dipakai.
j) Setelah leher rahim dioleskan larutan asam asetat, tunggu selama 1 menit agar
diserap dan memunculkan reaksi acetowhite.
k) Periksa SSK dengan teliti. Lihat apakah leher rahim mudah berdarah. Cari
apakah ada bercak putih yang tebal atau epitel acetowhite, yang menandakan
IVA positif.
l) Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap leher rahim dengan kapas
lidi bersih untuk menghilangkan mukosa, darah atau debris yang terjadi saat
pemeriksaan dan mungkin mengganggu pandangan. Buang kapas lidi yang
telah dipakai.
m) Bila pemeriksaan visual pada leher rahim telah selesai, gunakan kapas lidi
yang baru untuk menghilangkan sisa asam asetat dari leher rahim dan vagina.
Buang kapas sehabis dipakai pada tempatnya.
n) Lepaskan spekulum secara halus. Jika hasil tes IVA negatif, letakkan
spekulum ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk didesinfeksi.
Jika hasil tes IVA positif dan setelah konseling pasien menginginkan

10
 Mola Hidatidosa 2019

pengobatan segera, letakkan spekulum pada nampan atau wadah agar dapat
digunakan pada saat krioterapi.
o) Lakukan pemeriksaan bimanual dan rectovagina (bila diindikasikan). Periksa
kelembutan gerakan leher rahim; ukuran, bentuk, dan posisi rahim; apakah
ada kehamilan atau abnormalitas dan pembesaran uterus atau kepekaan
(tenderness) pada adnexa.

11
 Mola Hidatidosa 2019

Negatif - Tidak ada lesi bercak putih

- Bercak putih pada polip endoservikal atau kista
nabothi
- Garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan
skuamokolumnar
Positif 1 (+) - Samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi bercak
putih yang ireguler pada serviks
- Lesi bercak putih yang tegas, membentuk sudut,
geographic acetowhite lesions yang terletak jauh dari
sambungan skuamokolumnar

Positif 2 (++) - Lesi acetowhite yang buram, padat dan berbatas

12
 Mola Hidatidosa 2019

jelas sampai ke sambungan skuamokolumnar

- Lesi acetowhite yang luas, circumorficial ,
berbatas tegas, tebal dan padat
- Pertumbuhanpada leher rahim menjadi
acetowhite

c. Pemeriksaan Pap smear

Pemeriksaan pap smear adalah pemeriksaan sitologi epitel porsio dan leher
rahim untuk menentukan tingkat keganasan pada portio dan leher rahim serta
diagnosa dini karsinoma leher rahim. Pap Smear adalah suatu prosedur untuk
memeriksa kanker serviks pada wanita. Pap smear meliputi pengumpulan sel-sel dari
leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi lesi
kanker atau prakanker. Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker
serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka
kematian akibat kanker serviks menurun hingga lebih dari 50%. Setiap wanita yang
telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani
pap smear secara teraturyaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut
menunjukkan hasil yang normal, pap smear bisa dilakukan 1 kali/2-3 tahun. Hasil
pemeriksaan menunjukkan stadium dari kanker serviks:
a. Normal
b. Displasia ringan (perubahan yang belum bersifat ganas)
c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)
d. Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar)
e. kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam
atau ke organ tubuh lainnya)

13
 Mola Hidatidosa 2019

Penggunaan pap smear untuk mendeteksi dan mendiagnosis lesi prakanker dan
kanker leher rahim, dapat menghasilkan intrepetasi sitologi yang akurat bila
memenuhi syarat yaitu:
1. Bahan pemeriksaan harus berasal dari porsio leher rahim
2. Pengambilan pap smear dapat dilakukan setiap waktu diluar masa haid
yaitu sesudah hari siklus haid ketujuh sampai dengan masa pramenstruasi
3. Apabila klien mengalami gejala perdarahan diluar masa haid dan dicurigai
penyebabnya kanker leher rahim, sediaan pap smear harus dibuat saat itu
walaupun ada perdarahan
4. Pada peradangan berat, pengambilan sediaan ditunda sampai selesai
pengobatan
5. Klien dianjurkan untuk tidak melakukan irigasi vagina atau melakukan
hubungan sejks sekurang-kurangnya 24 jam, sebaiknya 48 jam
6. Klien yang sudah menopause, pap smear dapat dilakukan kapan saja.

e. Pemeriksaan Kolposkopi
Kolposkopi adalah mikroskop teropong stereoskopis dengan pembesaran yang
rendah 10-40 X, dengan kolposkopi maka metaplasia scuomosa infeksi HPV,
neoplasma Intraepiteliel leher rahim akan terlihat putih dengan asam asetat atau tanpa
corak pembuluh darah.
Kelemahanya adalah hanya dapat memeriksa daerah terlihat saja yaitu portio,
sedangkan kelainan pada SCJ dan intraepitel tidak bisa dilihat Pemeriksaan ini
kurang efisien dibandingkan dengan pap smear, karena kolposkopi memerlukan
keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes darah yang abnormal.

14
 Mola Hidatidosa 2019

f. Pemeriksaan Biopsi
Pemeriksaan ini dikerjakan dengan mata telanjang pada beberapa tempat di
leher rahim yaitu dengan cara mengambil sebagian/seluruh tumor dengan
menggunakan tang oligator, sampai jaringan lepas dari tempatnya.
Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka
pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu abnormalitas
atau kanker. Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear. Teknik yang
biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan teknik cone
biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui kelainan
yang ada pada serviks. Jaringan yang diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil
biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor saja

g. Konisasi
Adalah suatu tindakan operasi untuk mengambil sebagian besar jaringan leher
rahim sehingga berbentuk menyerupai kuretase dengan alat di ektoleher rahim dan
punkankerknya pada kanalis servikalis, kemudian dilakukan pemotongan maupun
pemeriksaan mikroskopis secara serial sehingga diagnosa lebih tepat.
Konisasi di laksanakan bila hasil pap smear mencurigakan, biasanya
dikerjakan pada karsinoma insitu serta untuk mengatahui apakah sudah ada
penembusan sel kanker dibawah membran basalis,

h. Radiologi
Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran
pelvik atau peroartik limfe.
Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut,
yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan
radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang
meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi.

15
 Mola Hidatidosa 2019

Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk
menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional.

16
 Mola Hidatidosa 2019

BAB III
KESIMPULAN

Program skrining sangatlah penting dalam upaya deteksi dini kanker

serviks dikarenakan semakin dini stadium yang ditemukan, semakin tinggi
tingkat keberhasilan pengobatan. Akan tetapi kanker hamoir tidak terobati bila
telah menyebar sampai dinding panggul atau organ sekitarnya seperti rekstum
dan kandung kemih. Kanker sserviks dapat dicegah dengan menemukan lesi
pra kanker dalam program srining yang kemudian ditatalaksanakan dengan
baik.
Strategi penanggulangan yang harus dilakukan adalah menghindari
faktor-faktor risiko. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melakukan
penyuluhan kepada masyarakat luas. Badan Kesehatan Dunia (WHO) sendiri
telah menetapkan strategi yang diterapkan di negara berkembang berupa
down staging, yaitu usaha untuk menemukan kanker pada stadium yang lebih
dini. Dengan cara ini diharapkan mortalitas dapat diturunkan.

17
 Mola Hidatidosa 2019

DAFTAR PUSTAKA

1. Canavan MP. Doshi NR. Cervical Cancer. Lancester General Hospital.

Pennsylvania. 2015. p. 1369-76. [online] [cited March 2017] available from URL
: http://www.aafp.org/afp/2000/0301/p1369.html
2. Rahman AA. Chong TL. Kanker Leher Rahim / Cervical Cancer. [online] [cited
March 2013] Available from URL : http://www.cancerhelps.com/kanker-
serviks.htm
3. Shafi MI. Premalignant and malignant disease of the cervix. Chapter 54.
Dewhurst‟s Textbook of Obstetrics and Gynaecology. 7th ed. Edited by Edmonds
DK. London. Blackwell Publishing. 2017
4. Shepherd J. Peersman G. Weston R. Napuli I. Cervical cancer and sexual lifestyle
: a systematic review of health education interventions targeted at woman. Health
and Education Research. 2015. p. 681-94
5. Pernoll ML. The Cervix. Benson and Pernoll‟s Handbook of obstetrics and
Gynaecology. 10 ed. McGraw-Hill ; New York. 2017
6. Prawirohardjo S. Onkologi dan ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirodihardjo : Jakarta. 2016
7. WHO. Human Papillomavirus and Related Cancers Indonesia. 2010

18