What's New COPD Guideline

Based on GOLD 2019

Referensi Utama

2
Penyakit Paru Obstruktif Kronik

“Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit yang umum,

dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan dan
keterbatasan aliran udara yang persisten disebabkan oleh kelainan saluran
napas dan / atau alveolar yang biasanya diakibatkan oleh paparan
signifikan partikel atau gas yang berbahaya.”

• Saat ini PPOK adalah penyebab kematian ke-4 di dunia1, dan perkiraan
menjadi penyebab kematian ke-3 di dunia tahun 2020.
• Diperkirakan kematian terkait PPOK 3 juta orang pada tahun 2012 (6%
dari total kematian), akan meningkat sebanyak 4.5 juta pada tahun 2030.

GOLD 2019
3
Faktor Risiko PPOK

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit PPOK adalah:

Faktor risiko Keterangan
Genetik Defisiensi α-1 antitrypsin, polimorfisme gen inflamasi & gen protease,
dan lainnya yang masih banyak diteliti karena multifaktor.
Umur & jenis kelamin Pria = wanita, namun wanita lebih rentan terhadap efek dari asap
tembakau dibandingkan laki-laki
Paparan terhadap Rokok tembakau sebagai faktor risiko yang paling umum terhadap
partikel PPOK
Status sosio-ekonomi Terdapat bukti yang kuat perihal korelasi yang terbalik antara
perkembangan PPOK dengan status sosio-ekonomi seseorang
Asma Orang dewasa dengan asma memiliki risiko yang 12 kali lebih
besar dalam mendapatkan PPOK, setelah penyesuaian faktor
merokok
Bronkitis kronis Terdapat hubungan antara hipersekresi mukus dengan penurunan
VEP1
Infeksi Riwayat infeksi saluran pernapasan, TB, dan HIV

GOLD 2019 4
Diagnosis PPOK

Faktor Risiko
• Faktor individu
Gejala
• Merokok 98%
• Sesak napas
• Pekerjaan
• Batuk kronis
• Polusi di dalam
• Sputum
atau luar
ruangan

Spirometri
Dibutuhkan untuk
menentukan
diagnosis

GOLD 2019 5
 Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2019
Diagnosis yang telah Uji keterbatasan aliran Uji simtom/risiko
dikonfirmasi dengan udara eksaserbasi
spirometri

Eksaserbasi sedang
ke berat

Grade FEV1
(% predicted) ≥2 atau ≥1
hingga di
Pasca bronkodilator Gold 1 ≥ 80 rawat di
FEV1/FVC < 0.7 rumah sakit
Gold 2 50-79

Risiko
Gold 3 30-49
0 atau 1
tidak di
Gold 4 < 30
rawat di
rumah sakit

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10

Simtom

GOLD 2019 6
Hasil spirometri normal dibandingkan dengan
pasien penderita PPOK

FVC
FEV1
5
Normal

4
FVC
Liter

3
PPOK
2 FEV1 (L) FVC (L) FEV1 / FVC
Normal 4.0 5.0 80%
1 FEV1
PPOK 1.8 3.2 56%

1 2 3 4 5 6
Detik

GOLD 2019 7
 Spirometri: mengidentifikasi abnormalitas
berdasarkan kurva flow-volume

Obstructive disorder Severe obstructive disorder Restrictive disorder

Expiratory flow rate (L/sec)

Expiratory flow rate (L/sec)

Expiratory flow rate (L/sec)

Volume (L) Volume (L) Volume (L)

Arus puncak ekspirasi Pada obstruksi aliran napas Pola yang dilihat pada ekspirasi
berkurang dan terjadi yang berat, khususnya pada dari pasien dengan gangguan
penurunan aliran udara untuk emfisema, karakteristik “pola restriksi adalah normal, tapi
menyempurnakan ekshalasi menara” terlihat pada aliran terdapat penurunan volume
yang diikuti dengan cekungan udara ekspirasi yang absolut.
khas pada grafik
• Spirometry in Practice (available from https://www.brit-thoracic.org.uk/document-
library/delivery-of-respiratory-care/spirometry/spirometry-in-practice/ accessed
February 2016) 8
Klasifikasi keparahan aliran udara berdasarkan
GOLD 2019

Tingkat Criteria
GOLD 1: Ringan VEP1  80% predicted

GOLD 2: Sedang 50%  VEP1 < 80% predicted

GOLD 3: Berat 30%  VEP1 < 50% predicted

GOLD 4: Sangat berat VEP1 < 30% predicted

9
Penilaian gejala dan keluhan PPOK (1/2)

• COPD Assessment
Test (CATTM)
• Chronic Respiratory
Questionnaire (CCQ® )
• St George’s
Respiratory
Questionnaire (SGRQ)
• Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ)
• Modified Medical
Research Council
(mMRC) questionnaire
= digunakan dalam GOLD untuk
menentukan kelompok PPOK

GOLD 2019 10
Penilaian gejala dan keluhan PPOK (2/2)
• COPD Assessment
Test (CATTM)
• Chronic Respiratory
Questionnaire (CCQ® )
• St George’s
Respiratory
Questionnaire (SGRQ)
• Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ)
• Modified Medical
Research Council
(mMRC) questionnaire
= digunakan dalam GOLD untuk
menentukan kelompok PPOK
GOLD 2019
Skor Deskripsi sesak napas pasien
Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1
kotak saja)
0 “Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat”
1 “Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan
bergegas atau berjalan ke tanjakan”
2 “Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman
sebaya karena susah bernapas, atau saya harus
berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan di
tangga”
3 “Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di
tangga, saya harus berhenti untuk mengambil napas”
4 “Saya tidak bias keluar rumah karena susah
bernapas atau tidak bisa mengganti baju karena
susah bernapas”
11
Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2019
Eksaserbasi sedang ke
berat

≥2 atau ≥1 hingga
di rawat di rumah
sakit
Risiko

0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

12
mMRC 0-1 mMRC ≥2
CAT <10 CAT ≥10

Simtom
 Pengobatan PPOK Stabil

≥2 atau ≥1 hingga
di rawat di rumah
sakit

0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

Pengertian singkatan: eos: hitung eosinophil darah per microliter,; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea
questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Pengobatan PPOK Stabil

► Setelah terapi diberikan, pasien harus dinilai ulang untuk apakah target
tercapai dan mengidentifikasi penghalang dalam kesuksesan terapi jika
memang ditemukan
► Mengikuti respon pasien terhadap terapi inisial, penyesuaian terapi
farmakologi dibutuhkan.

Review:
- Gejala
• Dyspnea
- eksaserbasi
Penyesuaian
Nilai
- Eskalasi - Teknik penggunaan inhaler dan
- Tukar alat inhaler atau keteraturan
molekulnya - Pendekatan non farmakologis
- De-eskalasi (termasuk rehabilitasi paru dan
edukasi manajemen diri

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Follow up Terapi Farmakologi
1. Jika respon terhadap terapi inisial baik, maka pertahankan.
2. Jika tidak, maka:
a. Pertimbangkan target terbaik untuk dilakukan,
- Gunakan alur eksaserbasi jika sesak napas dan eksaserbasi sama-sama menjadi target utama
b. Masukkan pasien kedalam kotak untuk tatalaksana saat ini dan ikuti indikasinya
c. Nilai respon, lakukan penyesuaian, dan review
d. Rekomendasi ini tidak mengikuti prinsip penilaian ABCD saat diagnosis

-Pertimbangkan
untuk mengganti alat
inhaler atau
molekulenya
-Investogasi (dan
tangani) penyebab
sesak napas yang
lain

Eos: perhitungan eosinophil darah (sel/uL

*pertimbangkan jika eos ≥ 300 atau eos ≥ 100 dan ≥ 2 eksaserbasi sedang/ 1 x masuk rumah sakit
** pertimbangkan de-eskalasi atau penghentian ICS jika pneumonia, indikasi yang tidak tepat atau 15
respon yang buruk dari ICS
 Group A

► Semua pasien yang termasuk dalam group A harus ditawarkan terapi

bronkodilator sesuai dengan efek sesak napasnya. Bronkodilator yang
dapat diberikan dapat berupa bronkodilator kerja pendek ataupun kerja
lama.
► Hal ini harus dilanjutkan jika terjadi perbaikan

≥2 atau ≥1
hingga di rawat
di rumah sakit
0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Group B

► Terapi inisial harus mengandung bronkodilator kerja lama (LABA

atau LAMA
► Bronkodilator inhalasi kerja lama lebih superior dibandingkan
dengan bronkodilator kerja singkat yang diberikan pada saat
sesak, sehingga lebih direkomendasikan.

≥2 atau ≥1
hingga di rawat
di rumah sakit
0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Group C

► Terapi awal harus mengandung bronkodilator kerja lama tunggal

► Pada perbandingan head to head, LAMA terbukti lebih superior untuk
mencegah eksaserbasi sehingga lebih disarankan untuk memulai terapi
dengan LAMA pada kelompok ini.

≥2 atau ≥1
hingga di rawat
di rumah sakit
0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Group D
► Secara umum, terapi dimulai dari LAMA karena efeknya yang lebih efektif untuk
mengurangi sesak napas dan eksaserbasi.
► Untuk pasien dengan gejala yang lebih berat, (CAT ≥ 20), terutama dengan sesak napas
yang lebih berat dan keterbatasan aktivitas, kombinasi LAMA/LABA dipilih sebagai
terapi awal berdasarkan penelitian yang melaporkan jika kombinasi LABA/LAMA lebih
superior dibandingkan jika diberikan secara terpisah.
► Keuntungan kombinasi LABA/LAMA dibanding LAMA untuk mencegah eksaserbasi
belum konsisten memberikan efek yang lebih baik sehingga penggunaan kombinasi
LABA/LAMA sebagai terapi inisial harus disesuaikan dengan derajat beratnya gejala
pada pasien.

≥2 atau ≥1
hingga di rawat
di rumah sakit
0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Group D

► Pada pasien tertentu, terapi awal dengan LABA/ICS dapat menjadi terapi line
pertama.
► Terapi ini memiliki efek yang lebih baik untuk menurunkan eksaserbasi pada
pasien dengan hitung eosinophil darah ≥ 300 sel/µL
► LABA/ICS menjadi terapi pertama pada pasien PPOK dengan adanya riwayat asma
► ICS akan menyebabkan efek samping seperti pneumonia, sehingga
penggunaannya sebagai terapi inisial harus setelah pertimbangan untung rugi
pada pasien.

≥2 atau ≥1
hingga di rawat
di rumah sakit
0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Terapi Non-Farmakologi

► Edukasi dan manajemen pribadi

► Latihan napas
► Program rehabilitasi paru
► Olahraga
► Terapi paliatif
► Bantuan nutrisi
► Vaksinasi
► Terapi oksigen

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Peran LABA/ICS pada pasien PPOK

GOLD 2019: Terapi dengan penggunaan LABA/ICS sebagai terapi awal

dapat dipertimbangkan pada pasien Grup D, dengan jumlah eosinophil ≥
300 sel/µL dan pasien dengan riwayat asma

• Penggunaan ICS pada pasien PPOK dengan indikasi yang tidak sesuai dapat
meningkatkan risiko pasien terkena efek samping seperti pneumonia, osteoporosis,
diabetes, dan katarak2

• Penggunaan ICS pada terapi awal harus mempertimbangkan risk dan benefit untuk
pasien1

22
Tanggal 21/7/2014 Rujukan
HGB 14,60 13,2-17,3
WBC 15,88 4,5-11
RBC 4,73 4,2-4,87
Hematokrit 42,20 43-49
PLT 285 150-450
Neutrofil 13,16 2,7-6,5 10³/mm³
Limfosit 0,74 1,5-3,7 10³/mm³
Monosit 1,11 0,2-0,4 10³/mm³
Eosinofil 0,81 0-0,10 10³/mm³
Basofil 0,06 0-0,1 10³/mm³
KGD Sewaktu 112,00 <200
Ureum/kreatinin 18,50/0,67 <50/0,70-1,20
Na/K/Cl 128/4,0/102 135-155/3,6-5,5/96-106
kesan leukositosis
PPOK dan Komorbid

Komorbid umum yang muncul pada pasien PPOK adalah:

• Penyakit Kardio-Vaskular
• Gagal Jantung
• Ischaemic heart disease (IHD)
• Aritmia
• Penyakit vaskular perifer
• Hipertensi
• Osteoporosis
• Kecemasan dan depresi
• PPOK dan kanker paru-paru
• Sindroma metabolik dan diabetes
• Gastroesophageal reflux (GERD)
• Bronkiektasis
• Obstructive sleep apnea
24
Perbedaan antara PPOK dan Asthma

COPD1,2 Asthma1,2
Onset Paruh baya Di awal kehidupan (seringkali
masa kanak-kanak)
Gejala Perlahan progresif Bervariasi dari hari ke hari
Sesak saat berolahraga Lebih buruk di malam hari / dini
hari
Keterbatasan Irreversible Reversible
aliran udara
Faktor penyebab Riwayat merokok Paparan alergen, infeksi, diet,
utama tembakau atau terpapar asap tembakau, sosial ekonomi
jenis asap lainnya

Fitur tambahan Alergi, rhinitis , dan/atau eksim

Riwayat asma di keluarga

1. GOLD 2019; 2. GINA 2018 25

 Definisi eksaserbasi PPOK

“Perburukan atau eksaserbasi pada PPOK didefinisikan sebagai

episode akut dari instabilitas klinis yang terjadi secara alami pada
pasien, dikarakterisasikan dengan adanya gejala pernapasan yang
memburuk di luar variasi harian”

26
 DAMPAK DARI PPOK EKSASERBASI

Penurunan Gejala memberat

Kualitas hidup dan penurunan
Fungsi paru

Meningkatnya
EKSASERBASI
Progresifitas/ Biaya pengobatan
Penurunan faal meningkat
Paru ber +
cepat
Peningkatan
kematian

GOLD 2019; www.goldcopd.org 27

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Penatalaksanaan pasien
PPOK Eksaserbasi

• Klasifikasi kriteria
PPOK eksaserbasi
Derajat menurut GOLD
PPOK 2019.
Eksaserbasi
Akut • Klasifikasi
eksaserbasi akut
PPOK kriteria
Anthonisen 1987.
 DERAJAT PPOK EKSASERBASI AKUT
Klasifikasi Anthonisen (Anthonisen et al Ann Intern Med 1987)
 tipe I (Berat) : 3 gejala utama
 tipe II (Sedang): 2 gejala utama
 tipe III (Ringan): 1 gejala utama + 1 gejala tambahan

29
DERAJAT PPOK EKSASERBASI AKUT
kriteria GOLD 2019

PPOK EKSASERBASI RINGAN

• Diberikan terapi HANYA dengan SABA. (Dirumah)

PPOK EKSASERBASI SEDANG

• Diberikan terapi dengan SABA dan antibitoik dan atau
kortikosteroid oral. (Poli/Praktek)
PPOK EKSASERBASI BERAT
• Jika pasien membutuhkan perawatan atau kunjungan ke
IGD  Biasanya berhubungan dengan terjadinya dengan
gagal napas akut. (Opname)
PPOK eksaserbasi dengan dan tanpa gagal napas

PPOK eksaserbasi tanpa gagal napas

• Frekuensi pernapasan 20-30 kali per menit.
• Tanpa ada penggunaan otot pernapasan.
• Tidak ada perubahan mental status.
• Perbaikan hipoksemia dengan pemberian suplementasi oksigen dengan masker venturi 28-35%
oksigen (FiO2), dan tidak ada peningkatan PaCO2.
PPOK eksaserbasi dengan gagal napas akut tanpa mengancam hidup
• Frekuensi pernapasan > 30 kali per menit.
• Ada penggunaan otot pernapasan.
• Tidak ada perubahan mental status,.
• Perbaikan hipoksemia dengan pemberian suplementasi oksigen dengan masker venturi 28-35%
oksigen (FiO2), dan hiperkarbia (peningkatan PaCO2 dari nilai normal atau 50-60 mmHg).
PPOK eksaserbasi dengan gagal napas akut dan mengancam hidup
• Frekuensi pernapasan > 30 kali per menit.
• Ada penggunaan otot pernapasan.
• Ada perubahan mental status yang akut.
• Tidak ada perbaikan hipoksemia dengan pemberian suplementasi oksigen dengan masker
venturi oksigen (FiO2 > 40%), dan hiperkarbia (peningkatan PaCO2 dari nilai normal atau > 60
mmHg atau terdapat asidosis dengan pH ≤ 7,25).
Kunci penanganan PPOK Eksaserbasi Akut
Inhalasi β-agonis kerja cepat (SABA), dengan atau tanpa
antikolinergik kerja cepat (SAMA) (Evidence C)

Kortikosteroid sistemik  5-7 hari (Evidence A)

Antibiotik  5-7 hari (Evidence B)

Ventilasi mekanik non invasif (NIV) merupakan pilihan utama bagi pasien PPOK
eksaserbasi akut dengan gagal napas akut yang membutuhkan ventilasi  tidak
ada kontraindikasi absolut (Evidence A)
Pemberian antibiotik (PDPI 2016 dan GOLD 2019)

• Antibiotik diberikan pada:

– Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala
kardinal
– Pasien PPOK eksaserbasi dengan 2 gejala kardinal
apabila salah satunya adalah bertambahnya purulensi
sputum
– Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan
ventilasi mekanik
 Algoritme penatalaksanaan PPOK dengan eksaserbasi akut
Nilai beratnya gejala, oksimetri, AGDA, Foto thorax

Terapi oksigen dan AGDA setelah 30-60 menit

– SABA tiap 20 menit  Plihan: Methyl Prednisolon
– kombinasi SABA dan SAMA Tingkatkan terapi bronkodilator  Cara pemberian sistemik (oral atau
– gunakan spacer atau nebul injeksi)
– tambahkan methilxantin Kortikosteroid, antibiotik (infeksi)  Dosis 0,5-1mg/KgBB
diuretik (retensi, edema)  inhalasi steroid diberikan pada kondisi
berat atau kontra indikasi steroid
sistemik
 Hidrocortison Inj
Perbaikan Tidak ada perbaikan

Lanjutkan terapi NIVM  Monitor cairan dan nutrisi

 Pertimbangkan heparin subcutan
Kurangi dosis dan frekuensi  Identifikasi gagal jantung, arritmia
 monitor kondisi pasien

Nilai ulang 6-7jam

Terapi jangka panjang Perburukan

Ruang Intensive Care

Kesimpulan
► Perkiraan prevalensi kasus PPOK sangat besar di dunia, dengan
mortalitas dan morbiditas diperkirakan akan meningkat dalam
beberapa dekade mendatang
► Diagnosis PPOK harus dikonfirmasi dengan hasil spirometri, dengan
adanya batasan aliran udara jika VEP1/KVP < 70%
► Pemberian terapi bronkodilator kerja lama harus diberikan sesegera
mungkin sewaktu pasien akan PBJ sesuai dengan kelompok A,B,C&D
dan gejalanya.
► Bronkodilator inhalasi SABA dengan atau tanpa SAMA obat utama PPOK
eksaserbasi
► Kortikosteroid sistemik dapat meningkatkan fungsi paru (VEP1),
oksigenasi dan pemendekan waktu perbaikan dan ama rawat inap.
Durasi terapi tidak lebih dari 5-7 hari.
► Antibiotik, jika indikasi, dapat memendekkan waktu perbaikan,
mengurangi fator risiko kambuh, mengurangi gagal pengobatan dan
lama rawat inap, durasi terapinya harus 5-7 hari.
► Ventilasi Non-invasive sebaiknya diberikan sbg awal ventilasi
pasien
PPOK Eksaserbasi dengan gagal napas karena dapat memperbaiki
pertukaran gas, mengurangi ‘work of breathing’ dan mengurangi
kebutuhan untuk intubasi, mengurangi masa opname dan memperbaiki35
Terima kasih