PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
Alamat Jl. Hayani 119 pekon Rejosari

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO : 440 / / IX / 2017

pada hari ini ........... tanggal ...................... tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Mashuri, SKM

NIP : 196405081987111001

Jabatan : Bendahara inventaris UPT Puskesmas Rejosari

..................................................... Selanjutnya disebut Pihak I ......................................................

Nama : ......................................

NIP : ......................................

Jabatan : ......................................

Dengan ini pihak II dengan sebenar benarnya telah menerima barang berupa Sikat Gigi dan Pasta Gigi
dari pihak I dalam kondisi baik dan cukup berupa :

No NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Sikat Gigi Buah Baik

2 Pasta Gigi Buah Baik

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rejosari, september 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

pihak II Pihak I

................................. Mashuri, SKM

NIP : NIP : 196405081987111001