7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian
1.  Biodata Pasien
a.  Nama : Tn. M
b.  Umur : 46 tahun
c.  Jenis Kelamin : Laki-Laki
d.  Agama : Islam
e.  Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
 
f. Alamat : Malang, Jawa Timur
g.  No Register : 10981079
h.  Tanggal MRS :
i.  Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2012
 j.  Diagnosa Medis : ASHD (Arteri Sklerosis Heart Disease)

2.  Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak.

3.  Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak dan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu. Sesak yang
dirasakan klien bertambah berat saat dibuat aktivitas dan berkurang saat
dibuat duduk dan istirahat. Klien selalu kontrol rutin ke poli jantung. Pada
tanggal 19 Maret 2012 pukul 09.00 WIB klien kontrol rutin untuk 
mendapatkan perawatan lebih lanjut.

4.  Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi. Klien juga
mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, HIV, dll dan
tidak operasi.

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 1/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

5.  Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit

yang sama dengan yang diderita klien saat ini, tetapi ada yang mempunyai
penyakit hipertensi yaitu ibu dari klien

6.  Riwayat Psikologis, Intelektual dan Spiritual  

  Riwayat Psikologis
Klien tampak cemas dan khawatir dengan apa yang dirasakan sekarang.
Jika merasa sesak klien hanya bias istirahat agar sesak dan nyeri yang

dirasakan berkurang atau hilang.

  Riwayat Intelektual
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit
  Riwayat Spiritual
Klien mengatakan menganut agama Islam dan selalu menjalankan
ibadahnya, klien juga selalu berdoa untuk kesembuhan penyakit yang
dirasakan.

7.  Pola Kebiasaan Sehari-hari

1)  Pola Nutrisi
  Frekwensi makan : 3 kali sehari


  Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah



  Makanan yang disukai : Semua makanan suka



  Makanan yang tidak disukai : Tidak ada



  Makanan pantang : Makanan yang mengandung kolesterol



  Nafsu makan : Normal



2)  Pola Aktivitas

  Olah raga


  Jenis : Jalan kaki



  Frekuensi : tidak tentu



  Kegiatan di waktu luang : Berkumpul dengan keluarga



http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 2/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

3)  Pola Eliminasi

Sebelum sakit
1.  BAB
Klien mengatakan dirumah BAB 1x/hari dengan konsisten lembek,
warna kuning, dan bau khas feses.
2.  BAK
Klien mengatakan BAK ± 4 – 5x/hari dengan konsisten warna kuning
dan bau khas urine.

Saat sakit
1.  BAB
Klien mengatakan di RS belum BAB
2.  BAK
Klien mengatakan belum BAK
4)  Pola Kebersihan Diri
Klien mengatakan mandi 3x/hari dengan sabun dan gosok gigi, keramas
2x/seminggu dan selalu ganti pakaian 2x sehari.
5)  Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan dirumah tidur malam mulai pukul 21.00 sampai 04.30
dan tidur siang ± 3 jam. Klien mengatakan tidak mengalami gangguan / 
kesulitan dalam tidurnya.

8.  Pemeriksaan Fisik

a.  Keadaan Umum 
Klien tampak lemah, klien tampak menahan sesak didadanya, kesadaran
compos mentis. Klien memegangi dadanya yang sesak.
b.  Tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg
N = 88 x/menit
S = 36,5 °C
RR = 26 x/menit

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 3/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

c.  B1 : Pernafasan

Suara paru : whezing (-), Ronchi (+), Batuk (+), sputum :(+), nyeri saat
inspirasi (+), RR : 24x/menit, sesak nafas (+).
d.  B2 : Kardiovaskuler/ Sirkulasi
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus
o
75x/menit, tekanan darah 120/ 80 mmHg, suhu : 36,5 C, Rasa pusing : (+)
e.  B3 : Persarafan/Neurosensori
GCS :4,5,6, Pupil isokor, reaksi cahaya +/+
 
f. B4 : Perkemihan- Eliminasi Uri
  Frekuensi : 4-5 x per hari
   Warna : Kuning
   Bau : Khas urin
   Produksi urin : spontan, oliguri (+)
g.  B5 : Pencernaan- Eliminasi Alvi
   Frekuensi : 1 x per hari


  Waktu : Pagi hari, kadang-kadang sore hari.

   Warna : Kuning kecoklatan
   Konsistensi : Lembek 
h.  B6 : Tulang-Otot-Integumen
Kemampuan pergerakan ekstrimitas baik, tidak ada plegi/parese. Turgor
sedang, warna kulit pucat, capilary refilling : Kurang dari 3 detik.
i.  Pemeriksaan Penunjang
 
1. Urinalisa
2.  Kolesterol total
3.  EKG

9.  Harapan Klien/ Keluarga

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti
biasa.

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 4/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

ANALISA DATA

Nama : Tn.M
No Register : 10981079
Data Penunjang Masalah Etiologi
1. Data Subyektif : Pola nafas tidak  Faktor resiko
Klien mengatakan sesak. Sesak yang efektif  Penimbunan lemak 
dirasakan klien bertambah berat saat dibuat pd pembuluh darah
aktivitas dan berkurang saat dibuat duduk dan Terdapat plak- plak 

istirahat Penyempitan PD
Data Obyektif : arteriosklerosis
-  KU : Cukup Aliran darah ke
-  Kesadaran : Compos Mentis paru terhambat
-  GCS : 4-5-6 Suplai O2
-  TTV : TD : 120/ 80 mmHg meningkat
RR : 26X/menit Sesak 
o
S : 36,5 C G3 pemenuhan
-  Batuk (+) suplai O2
-  Ronchi (+)
Pola nafas tidak 
efektif 

2.  Data Subyektif  Gangguan rasa Suplai O2 ke

Klien mengatakan nyeri pada dadanya nyaman nyeri Jantung menurun
Data Obyektif  Metabolisme
-  KU : Cukup anaerob
-  Kesadaran : Compos Mentis Asam laktat
-  GCS : 4-5-6 Merangsang
TTV : T : 120/ 80 mmHg indikator nyeri
-  Tampak menahan sakit pada dadanya Nyeri
-  Skala nyeri 5

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 5/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

3.  Data Subyektif : Intoleransi O2 dlm perifer

Klien mengatakan jika sesak tidak dapat aktivitas Fase konstruksi

melakukan kegiatan sehari  –  hari seperti perifer
biasanya. Musculoskeletal
Data Obyektif : Kelemahan fisik 
-  K/U Cukup Intoleransi aktivitas
-  TTV : TD : 120/ 80 mmHg
RR : 26X/menit
o
S : 36,5 C

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 6/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn M
No Register :
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1. Resiko pola nafas tidak efektif 
berhubungan dengan pengembangan
paru tidak optimal, kelebihan cairan
diparu sekunder dari edema paru akut.

2. Nyeri berhubungan dengan ketidak 

seimbangan darah dan oksigen dengan
kebutuhan miokardium sekunder dari
penurunan suplai darah ke miokardium.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan penurunan perfusi perifer
sekunder dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokardium dengan
kebutuhan.

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 7/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 8/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn M
No. Register : 10545556
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
1 Pasien mempunyai -  KU Cukup a.  Auskultasi R : Waspadai krekels, yang
pertukaran gas yang adekuat -  Sesak (-) menandakan kongesti cairan
dengan bunyi nafas normal -  Ronchi(-) alveolar.
dan warna kulit normal, -  Perilaku menampakan b.  Bantu pasien dalam R : Mengurangi kerja pernafasan
eupnea, ≤ 100 dpin, saturasi kemampuan untuk memenuhi posisi fowler tinggi. dan meningkatkan pertukaran
oksigen ≥ 95 %, PaO, ≥ 80 kebutuhan diri. gas.pasien.
mmHg PaCO2 < 45 mmHg -Pasien mengungkapkan c.  Berikan CO2 sesuai R : Mewaspadai adanya
mampu untuk melakukan program hipoksemia (penurunan PaO2)
beberapa aktivitas dan hiperkapnia (peningkatan
PaCO2) (agen nonsteroid :
aspirin, indocin, antipiretik ;
steroid).individu.
berat.

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 9/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

2 Mengidentifikasi perilaku -Melaporkan/menunjukkan 1. Pantau frekuensi/irama R : Membantu menentukan

untuk menurunkan beban penurunan periode dispnea,  jantung, TD, dan frekuensi derajat dekompensasi jantung
kerja jantung angina, dan disritmia. pernapasan sebelum dan dan pulmonal. Penurunan TD,
-Memperlihatkan irama dan setelah aktivitas dan selama takikardia, disritmia, dan
frekuensi jantung stabil diperlukan. takipnea adalah indikatif dari
kerusakan toleransi jantung
terhadap aktivitas.
2. Pertahankan tirah baring R : Menurunkan beban kerja
dalam posisi semi-Fowler.  jantung, memaksimalkan curah
 jantung.
3. Berikan tindakan R : Memberikan deteksi dini dari
kenyamanan misalnya ; terjadinya komplikasi misalnya :
perubahan posisi, gosokkan GJK, tamponade jantung.
punggung, dan aktivitas
hiburan dalam tolerransi
 jantung.
4. Auskultasi bunyi jantung. R : Meningkatkan relaksasi dan
Perhatikan jarak/muffled mengarahkan kembali perhatian.

tonus jantung, murmur,

gallop S3 dan S4.

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 10/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

3 Bersihan jalan nafas efektif  -  Mencari posisi yang nyaman 1. Jelaskan klien tentang R/ Pengetahuan yang diharapkan
setelah dilakukan fisio terapi yang memudahkan kegunaan batuk yang efektif  akan membantu mengembangkan
nafas peningkatan pertukaran dan mengapa terdapat kepatuhan klien terhadap rencana
udara. penumpukan sekret di sal. teraupetik 
-  Mendemontrasikan batuk  pernapasan..
efektif. 2.Ajarkan klien tentang R/ Batuk yang tidak terkontrol
-  Menyatakan strategi untuk  metode yang tepat adalah melelahkan dan tidak 
menurunkan kekentalan pengontrolan batuk. efektif, menyebabkan frustasi.
sekresi. 3.Napas dalam dan perlahan R/ Memungkinkan ekspansi paru
saat duduk setegak  lebih luas
mungkin.
4.Auskultasi paru sebelum R/ Pengkajian ini membantu
dan sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan upaya
batuk klien
5.Kolaborasi dengan tim R/ Expextorant untuk 
kesehatan lain : Dengan memudahkan mengeluarkan
dokter : pemberian lendir dan menevaluasi perbaikan
expectoran, pemberian kondisi klien atas pengembangan

antibiotika, konsul photo parunya.

toraks.

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 11/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

4 Pasien mengkomunikasikan -Klien tampak rileks - Berikan kesempatan pada R/ Bersikap yakin dan
rasa takut dan kuatir dan -Klien tampak nyaman pasien dan orang terdekat mendukung.
melaporkan peningkatan untuk mengekspresikan
kenyamanan fisik dan perasaan dan rasa takut,
psikologis. - Bantu pasien senyaman R/ Menghilangkan rasa nyeri
mungkin dengan duduk 
fowler tinggi.
- Jelaskan setiap tindakan R/ Mengurangi rasa takut, dan
yang akan dilakukan cemas
khususnya yang akan
menimbulkan
ketidaknyamanan

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 12/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 13/14
7/12/2019 ASUHAN KEPERAWATAN alo

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-alo 14/14